La enfermedad celíaca es una afección autoinmune crónica en la que el sistema inmunitario reacciona al gluten, una glucoproteína presente en cereales como el trigo, la cebada, el centeno y la avena, y a veces daña el intestino delgado. Esta reacción desencadena una respuesta inmunitaria a la proteína del gluten en el intestino delgado, lo que puede dañar su revestimiento con el tiempo y evitar la absorción adecuada de nutrientes.
El gluten, compuesto por gliadina y glutenina, es una proteína nutritiva, pero algo indigesta. Esto se debe a que nuestro cuerpo no posee las enzimas necesarias para digerirlo completamente, y son precisamente esos pequeños fragmentos no digeridos los que pueden provocar problemas intestinales en personas susceptibles. Mientras que las personas sanas no experimentan malestar significativo, en otras, estos fragmentos pueden desencadenar problemas autoinmunitarios, alérgicos o de sensibilidad a esta proteína.
Enfermedad Celíaca: La base genética y la respuesta inmune
La enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por una intolerancia permanente y crónica al gluten. Afecta a personas con predisposición genética y se manifiesta por una lesión de la mucosa del intestino delgado que provoca una atrofia de las vellosidades intestinales. Esta atrofia resulta en una absorción inadecuada de nutrientes esenciales (proteínas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales y vitaminas), lo que conlleva problemas de salud asociados.
La prevalencia de la enfermedad celíaca en España es de aproximadamente 1 por cada 100 personas, lo que la convierte en la enfermedad crónica intestinal más frecuente en el país. Su componente genético explica que pueda haber más de un paciente celíaco en una misma familia. A nivel mundial, la prevalencia promedio es de un celíaco por cada 250 habitantes.
Cuando el sistema inmunitario del cuerpo responde exageradamente al gluten en los alimentos, la reacción daña las diminutas proyecciones de apariencia pilosa, denominadas vellosidades, que recubren el intestino delgado. Las vellosidades absorben vitaminas, minerales y otros nutrientes de los alimentos que se consumen.
La enfermedad celíaca es un desorden autoinmune intestinal crónico con un fuerte componente genético, cuya sintomatología resulta de la ingestión de la proteína más importante del trigo, cebada y centeno, denominada gluten. Esta proteína induce un proceso inflamatorio crónico en el intestino delgado, que conduce al aplanamiento progresivo de las vellosidades intestinales, hiperplasia de las criptas e infiltración del epitelio por linfocitos, que eventualmente pueden experimentar una transformación maligna.
La enfermedad es poligénica e involucra, principalmente, genes del complejo mayor de antígenos de histocompatibilidad (MHC) como HLA DQ2 y DQ8 y en menor frecuencia genes no MHC. Existen varios genes no-MHC que estarían implicados en la susceptibilidad de la enfermedad, sin embargo, la evidencia no es concluyente aún, porque los resultados difieren en los diferentes países estudiados, por ejemplo, en genes candidatos como Gen IXb de miosina (MYO9B), que altera la permeabilidad intestinal, CTLA-4 y otros genes reguladores (CD28 e ICOS) de linfocitos T. CTLA-4 es un co-receptor expresado en células T activadas encargado de reducir la activación de estas. Estudios de tamizaje de genes mediante microarrays han identificados otros genes candidatos, relacionados con la diferenciación de células epiteliales. Además, estudios de GWAS (genome-wide association scan) en EC, han identificado SNPs de las regiones génicas que codifican para CCR3, IL12A, IL18RAP, RGS1, SH2B3, TAGAP; LPP, ITGA4 y CCR3, demostrando que existen alteraciones génicas a nivel de reguladores de la respuesta inmune.
Síntomas y complicaciones de la enfermedad celíaca
Los síntomas de la enfermedad celíaca pueden variar mucho entre niños y adultos, y pueden incluir diarrea, fatiga, pérdida de peso, distensión del estómago, anemia, hinchazón abdominal, estreñimiento, náuseas y vómitos, debilidad generalizada, erupciones cutáneas, dolor de cabeza, alteraciones del esmalte dental, raquitismo y fracturas espontáneas.
Si no se controla de inmediato, puede llevar a complicaciones graves como desnutrición, debilitamiento de los huesos (osteomalacia o raquitismo en niños debido a la malabsorción de calcio y vitamina D), infertilidad y aborto espontáneo, intolerancia a la lactosa, cáncer y afecciones del sistema nervioso. La dermatitis herpetiforme, una enfermedad de la piel que produce ampollas, también puede ser causada por la intolerancia al gluten.
Enfermedad celíaca que no responde a la dieta o refractaria
Algunas personas con enfermedad celíaca no responden a lo que consideran una dieta libre de gluten. La falta de respuesta a menudo se debe a la contaminación de la dieta con gluten, incluso en cantidades mínimas. En raras ocasiones, la lesión intestinal de la enfermedad celíaca no responde a una dieta estricta libre de gluten, lo que se conoce como enfermedad celíaca refractaria.
Sensibilidad al gluten no celíaca y alergia al trigo
La sensibilidad al gluten es diferente de la enfermedad celíaca, aunque ambas implican problemas con el gluten y pueden causar algunos de los mismos síntomas, como dolor abdominal y fatiga. Sin embargo, la enfermedad celíaca daña el intestino delgado, mientras que en la sensibilidad al gluten no se observa este daño. Los síntomas de la sensibilidad al gluten pueden incluir gases, diarrea, estreñimiento, dolor persistente en la zona abdominal, eccemas o erupciones en la piel, dolor de cabeza, fatiga y confusión, adormecimiento o dolor de las extremidades e hinchazón abdominal.
La alergia al trigo, un tipo de alergia alimentaria, también es diferente de la sensibilidad al gluten y de la enfermedad celíaca. Puede causar síntomas como picazón en los ojos o problemas para respirar, además de las manifestaciones digestivas.
Enfermedad celíaca, sensibilidad no celíaca al gluten y alergia al trigo
Factores que contribuyen a la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten
La causa exacta de la enfermedad celíaca no se conoce, pero se cree que los genes de una persona, combinados con el consumo de alimentos con gluten y otros factores, pueden contribuir. Las prácticas de alimentación de bebés, las infecciones gastrointestinales y las bacterias intestinales también pueden influir, aunque estas causas no se han demostrado concluyentemente. En algunos casos, se ha atribuido el aumento de la intolerancia a compuestos como el glifosato, un herbicida utilizado en el cultivo de trigo para acelerar su maduración.
Historia del gluten y su consumo
El gluten apareció como consecuencia de las prácticas agrícolas iniciadas hace 10,000 años en el Creciente Fértil. Inicialmente, el consumo de gluten en Europa habría sido menor, ya que el contenido de este en los granos que consumían era bajo. Sin embargo, el gran consumo de gluten está asociado a la revolución industrial con la elaboración del primer molino a vapor en el siglo XIX, lo que contribuyó a aumentar la producción y el consumo de pan. Es a partir de la fabricación industrial de pan que se introdujo gluten en mayores cantidades para mejorar la calidad del producto.
El gluten, el péptido 33-mer y la cascada que lleva a la enfermedad celíaca
El gluten es una proteína de bajo valor nutritivo, cuyo uso se masificó debido a su capacidad de retener aire en la matriz proteica facilitando que la masa se adhiera mejor, fenómeno que favorece la elaboración del pan. Las gliadinas son la fracción soluble en alcohol del gluten y contienen la mayor parte de los componentes tóxicos para los celíacos; son ricas en glutamina y prolina, cuya digestión en el tracto gastrointestinal es más difícil que el de otros péptidos.
Experimentalmente, se ha demostrado que después de digerir gliadina in vitro existen regiones sin digerir, produciéndose un péptido de a-gliadina compuesto por 33 aminoácidos (33-mer), resistente a proteasas gástricas, pancreáticas y del borde en cepillos del intestino humano. La vida media del péptido 33-mer es mayor a 20 horas, por lo que se especula que tendría amplia oportunidad para actuar como antígeno y estimular la proliferación de células T, induciendo fenómenos de toxicidad en los individuos genéticamente susceptibles.
Se desconoce cómo ocurre el paso de estos péptidos parcialmente digeridos a través de la barrera epitelial del intestino. Se postula que su paso podría estar favorecido por infecciones tempranas que aumenten transitoriamente la permeabilidad. El paso de péptidos también podría estar mediado por la acción de la zonulina, proteína que conduce señales intracelulares que abren las uniones estrechas intestinales (“tight junctions”). Se ha demostrado que la gliadina induce liberación de zonulina, con aumento de la permeabilidad intestinal y producción de citoquinas. Una vez traspasada la barrera epitelial del intestino, el fragmento de 33-mer actuaría como sustrato para la transglutaminasa 2 (tTG2) que lo desamidaría, cambiando la carga positiva a negativa en la molécula, lo que dejaría expuestos tres epítopes localizados alrededor de tres residuos de glutamato.
Diagnóstico y tratamiento
Si tienes diarrea o malestar digestivo que dura más de dos semanas, debes consultar con tu equipo de atención médica. También es importante consultar a un profesional antes de intentar una dieta sin gluten. Si alguien de tu familia tiene la enfermedad celíaca, pregúntale a un miembro de tu equipo de atención médica si deberían hacerte una prueba.
El diagnóstico es clave para poder tratar a los pacientes con sensibilidad al gluten, ya que ciñéndose exclusivamente a los síntomas es muy difícil de diferenciar de la enfermedad celíaca o la alergia al gluten. Se pueden realizar las siguientes pruebas:
- Estudio genético: A través de un análisis de sangre o muestra de saliva se puede conocer si el sujeto es portador de los genes que se asocian con la enfermedad celíaca o con la sensibilidad al gluten.
- Estudio inmunológico: Es una prueba fundamental que sirve para saber si el paciente genera anticuerpos que reaccionan contra el gluten y le hacen enfermar. Los pacientes con enfermedad celíaca tienen niveles elevados de anticuerpos contra el gluten (anticuerpos anti-gliadina, anti-endomisio, anti-reticulina y anti-transglutaminasa).
- Pruebas cutáneas: Imprescindibles para saber si el paciente presenta una reacción alérgica. Se incluyen inhalantes y alimentos incluyendo harinas, gluten y gliadina. Se realizan en la piel del antebrazo, aplicando una gota de los diversos alérgenos y realizando una pequeña punción con una lanceta.
- Endoscopia intestinal: Esta prueba se realiza para observar el intestino delgado superior y el paciente siempre está sedado para que no sea molesta ni dolorosa.
- Cápsula endoscópica: Muy útil para hacer un estudio completo del intestino delgado y conocer qué es la que está más afectada por la enfermedad.
- Biopsia intestinal: La biopsia se realiza durante la gastroscopia cuando se detecta tejido lesionado. Es entonces cuando se toma una muestra, que es analizada por un especialista en anatomía patológica.
El único tratamiento de la enfermedad celíaca es evitar todos aquellos alimentos que contengan gluten, aunque sea en cantidades mínimas. El tratamiento más efectivo a día de hoy para la enfermedad celíaca es una dieta sin gluten estricta y de por vida. En el caso concreto de la sensibilidad al gluten, y dado que no se ha identificado un marcador biológico específico de este trastorno, el tratamiento ayudaría a confirmar este diagnóstico y consiste en dietas de eliminación con posterior reintroducción, observándose los cambios clínicos ocurridos en ambos períodos.