Burbujeos en la Costilla Izquierda: Explorando las Causas del Aire Extrapulmonar en el Tórax

La sensación de "burbujeo" en la zona de la costilla izquierda puede ser un síntoma alarmante y, a menudo, indica la presencia de aire en localizaciones inusuales dentro del tórax, lo que se conoce como aire torácico extrapulmonar. Esta condición puede manifestarse de diversas maneras y estar asociada a múltiples patologías, algunas de las cuales son atípicas e infrecuentes.

El objetivo es describir los hallazgos radiológicos y revisar las causas atípicas e inusuales de aire torácico extrapulmonar, incidiendo en la importancia del diagnóstico para el manejo de estos pacientes.

Desde un punto de vista anatómico, no hay barreras en el tejido subcutáneo de todo el cuerpo y en el espacio perivertebral, por lo que el aire puede circular libremente. Los espacios cervicales visceral y retrofaríngeo comunican con el mediastino, y la cavidad torácica conecta con el abdomen a través de los hiatos diafragmáticos.

A continuación, se clasifican las causas del aire torácico extrapulmonar según su localización anatómica:

Localización Mediastínica

El mediastino es el espacio entre los pulmones, y la presencia de aire en esta área se denomina neumomediastino (NM). Puede tener un origen intratorácico (estenosis u obstrucción de vía aérea, maniobra de Valsalva, traumatismo o rotura alveolar) o extratorácico (fractura de seno paranasal, extracción dentaria o perforación intestinal).

La radiografía de tórax muestra de forma frecuente la presencia de aire anterior al pericardio en la proyección lateral. En la proyección posteroanterior podemos identificar una colección de aire continua entre los dos hemidiafragmas (signo del diafragma continuo). El aire en el mediastino también puede rodear las arterias pulmonares (signo del anillo alrededor de la arteria), la aorta (signo de la arteria tubular) o un bronquio principal (signo de la doble pared bronquial).

El NM espontáneo no se debe a una causa aparente como un traumatismo torácico. Puede asociarse a neumorraquis de forma infrecuente, que consiste en la presencia de aire en el canal espinal. Se debe al paso de aire desde los espacios submandibular y retrofaríngeo al espacio epidural a través de los agujeros de conjunción. En general, la evolución de esta entidad es benigna y autolimitada.

El NM espontáneo puede estar relacionado con una enfermedad pulmonar intersticial como la fibrosis pulmonar idiopática. En la fibrosis pulmonar idiopática se ha visto la presencia de aire extraalveolar (tanto NM como neumotórax) en el 11,2% de los casos, con manifestaciones clínicas que varían desde pacientes asintomáticos hasta con insuficiencia respiratoria grave. El NM también puede asociarse a neumorretroperitoneo con o sin perforación de una víscera hueca abdominal.

Rotura Traqueal

La rotura traqueal es rara, representa el 15-27% de todas las lesiones traqueobronquiales y se asocia a elevada morbimortalidad. Las causas más frecuentes son el traumatismo torácico y la intubación orotraqueal. El diagnóstico puede retrasarse porque la clínica y los hallazgos radiológicos no son específicos, dando lugar a complicaciones como fallo en la ventilación mecánica, mediastinitis, estenosis de la vía aérea, bronquiectasias, infecciones recurrentes y alteración en la función pulmonar.

Las roturas traqueales son frecuentemente verticales y longitudinales y se localizan en la unión de las porciones cartilaginosa y membranosa. Los hallazgos radiológicos frecuentes e inespecíficos son el enfisema subcutáneo cervical y el NM. Si la causa es la intubación orotraqueal, puede verse en la tomografía computarizada (TC) una gran dilatación y herniación del balón del tubo orotraqueal por fuera de la pared traqueal como signo específico. Otros signos serían la visualización del tubo orotraqueal por fuera de la luz traqueal, de un defecto focal en la pared traqueal y de una deformidad de la tráquea. La TC permite localizar la rotura traqueal en el 70-100% de los casos, aunque el diagnóstico definitivo se realiza por broncoscopia.

Dehiscencia de Sutura Bronquial en Trasplante Pulmonar

La dehiscencia de la sutura bronquial en el trasplante pulmonar es la complicación de la vía aérea más frecuente en el período postoperatorio temprano, típicamente en las 2-4 primeras semanas, y afecta al 2-3% de casos. El factor etiológico principal en la aparición de complicaciones de la anastomosis bronquial es la isquemia debida a la disrupción de la circulación bronquial nativa, si bien otras causas son las infecciones recurrentes y el rechazo.

La TC permite identificar hallazgos directos, como un defecto en la pared bronquial o la presencia de aire extraluminal, e indirectos como el neumotórax, el NM y la pérdida de volumen del pulmón ipsilateral. Las dehiscencias menores de 4 mm pueden ser tratadas de forma conservadora. No obstante, pueden evolucionar a estenosis y requerir la colocación de un stent o ser fatales. La fibrobroncoscopia identifica la necrosis mucosa y es la prueba diagnóstica de referencia.

Disección Intramucosa Esofágica y Síndrome de Boerhaave

La disección intramucosa esofágica consiste en la separación completa de las capas mucosa y/o submucosa de las capas más profundas de la pared esofágica debido a un traumatismo inicial en la capa mucosa y posterior aumento de la presión intraesofágica. Las causas pueden ser yatrogénicas (endoscopia, ecocardiografía transesofágica o procedimientos hemostáticos) o por ingestión de cuerpo extraño. También se ha visto en mujeres mayores en tratamiento anticoagulante o con coagulopatía.

El síndrome de Boerhaave es un tipo de perforación esofágica causada por un esfuerzo importante o por vómitos que condicionan un aumento en la presión intraesofágica. La morbimortalidad es elevada y es más frecuente en hombres de edad media con historia de alcoholismo (50% de los casos). El cuadro clínico más habitual consiste en dolor epigástrico tras un vómito intenso, aunque puede identificarse la tríada de Mackler (vómitos, dolor torácico y enfisema subcutáneo).

El defecto en la pared esofágica se localiza de forma típica en la pared posterior izquierda del tercio inferior esofágico, a unos 3-6 cm por encima de diafragma, y suele tener unos 2 cm de longitud. La radiografía de tórax puede mostrar ensanchamiento mediastínico, NM, enfisema subcutáneo, hidroneumotórax y opacidades pulmonares. La TC permite visualizar hallazgos típicos como la presencia de aire periesofágico distal, la extravasación del contraste oral y una fístula esofagopleural (más frecuente izquierda). El tratamiento puede ser conservador, endoscópico o quirúrgico.

Fístulas Esofagorrespiratorias y Perforaciones Bronquiales

Las fístulas esofagorrespiratorias adquiridas más frecuentes son las traqueoesofágicas y pueden verse en el 5-10% de las neoplasias esofágicas avanzadas, sobre todo tras radioterapia. Clínicamente, pueden manifestarse como ataques de tos con la ingesta de líquido, sequedad de boca, dolor cervical y torácico, tos espontánea y esputo con restos de comida. La radiografía de tórax es inespecífica. La endoscopia puede identificar la fístula, y la TC permite determinar el lugar y la extensión de la fístula, la causa de esta y el estado del parénquima pulmonar.

Las perforaciones bronquiales y las fístulas traqueoesofágicas o broncoesofágicas pueden originarse por la rotura de un ganglio linfático. Si la causa es infecciosa, puede deberse a tuberculosis, histoplasmosis o actinomicosis. También se ha descrito la perforación bronquial por adenopatías subcarinales tumorales. La TC es útil para mostrar el NM y la causa subyacente.

Mediastinitis Aguda

La mediastinitis aguda tiene una elevada mortalidad y morbilidad. La prueba de imagen de elección para su evaluación es la TC, que permite visualizar estos hallazgos: infiltración de la grasa mediastínica, burbujas aéreas difusas o focales en el mediastino, colecciones, adenopatías, derrame pleural y empiema.

Localización Pericárdica

El neumopericardio (NPC) es la presencia de aire en el saco pericárdico. Está causado por procedimientos invasivos (toracocentesis, intubación endotraqueal, toracotomía, etc.), pericarditis, traumatismos torácicos, barotrauma y fístulas con estructuras con aire (árbol bronquial, tracto gastrointestinal y espacios pleural o peritoneal). En el neumotórax y el NM por barotrauma o por un traumatismo cerrado se ha sugerido que la etiopatogenia podría ser la rotura de las paredes alveolares con la salida de aire hacia los hilios y/o la pleura, disecando el espacio peribroncovascular. Si este aire se extiende alrededor de las venas y arterias pulmonares puede llegar al pericardio.

Otra posible causa de aire en el pericardio en un traumatismo torácico sería la comunicación directa con la pleura o el árbol traqueobronquial a través de una rotura o desgarro pericárdico. La mayoría de los casos de NPC se deben a yatrogenia o traumatismo, siendo el NPC espontáneo muy raro. En caso de neoplasia pulmonar, las vías posibles son: la invasión directa del tumor necrótico que condiciona una fístula broncopericárdica, el traumatismo por broncoscopia o toracocentesis y la rotura al pericardio de un foco necrótico.

Localización Cardiovascular

La embolia venosa aérea es una complicación potencialmente grave de la inyección intravenosa de un líquido o de un traumatismo vascular, con una incidencia entre el 11,7% y el 23% tras la administración de contraste endovenoso en exploraciones de TC. Generalmente no produce síntomas porque la cantidad de aire administrada es pequeña, pero la inyección rápida de aire de unos 100-200 ml puede ser fatal.

El aire puede introducirse en varios momentos de la preparación del paciente: al introducir la aguja intravenosa (las imágenes sin contraste endovenoso de la TC sugieren este origen), en la conexión entre la aguja y el inyector del contraste y, por último, si existen pequeñas burbujas aéreas mezcladas con el contraste. Las localizaciones más frecuentes en la TC (con el paciente en decúbito supino) son las estructuras vasculares más anteriores que, siguiendo un orden descendente, serían: el tronco de la arteria pulmonar principal, la vena cava superior, el ventrículo derecho, las venas subclavias o braquiocefálicas y la aurícula derecha. La embolia aérea también puede estar causada por una biopsia pulmonar transtorácica por el paso de aire a las venas pulmonares.

En caso de shunt derecha-izquierda, existe mayor riesgo de embolia arterial con déficit neurológico o isquemia miocárdica.

Localización Pleural

La pleura es una membrana que reviste los pulmones. La pleuritis es una condición en la que esta membrana se inflama.

Fístulas Broncopleurales

Las fístulas broncopleurales consisten en una comunicación directa entre el espacio pleural y el árbol bronquial o el parénquima pulmonar. Pueden ser de dos tipos:

1. Centrales: conexión entre la pleura y la tráquea o los bronquios. Las principales causas son la resección pulmonar, el trasplante pulmonar y el traumatismo del árbol traqueobronquial. La dehiscencia de la sutura del muñón bronquial por una resección anatómica es la causa más frecuente de fístulas broncopleurales.
2. Periféricas: conexión entre la pleura y la vía aérea distal a los bronquios segmentarios o el parénquima pulmonar. Las posibles causas son una neumonía necrotizante, un empiema, radioterapia previa, la rotura de una bulla o un quiste pulmonar, procedimientos intervencionistas, tuberculosis, aspergilosis, granulomatosis con poliangitis y sarcoidosis.

Neumotórax

El neumotórax (NT) es la presencia anormal de aire fuera de los pulmones en la cavidad torácica. Ocurre cuando el pulmón sufre un escape de aire por diversos motivos. Ese aire queda atrapado en el espacio entre el pulmón y la pared del tórax, y ejerce presión sobre el pulmón, colapsándolo de modo que el pulmón no se puede expandir como lo hace normalmente durante la inspiración, por esta circunstancia también se llama colapso pulmonar. Esta enfermedad se puede clasificar dependiendo de la causa que lo origina en:

• Traumático: Se produce generalmente cuando una costilla afecta a la pleura, lo que origina su rotura, entrando el aire entre las dos capas.
• Espontáneo: En este caso se produce sin un traumatismo que lo origine, puede ser primario o secundario dependiendo de que el paciente padezca previamente una neumopatía. El origen generalmente comienza con la aparición y rotura de burbujas de aire en la pleura.

El NT espontáneo es una forma de presentación muy rara del mesotelioma pleural maligno y es más frecuente en pacientes mayores 40 años de edad. Los posibles mecanismos son: la rotura de nódulos necróticos tumorales, la obstrucción de bronquios periféricos pulmonares por nódulos tumorales con formación de bullas subpleurales y la invasión del parénquima pulmonar por parte del mesotelioma. Habitualmente, el drenaje pleural no es efectivo y el pulmón no puede reexpandirse.

El NT espontáneo se ha descrito en el 0,03-0,05% de los pacientes con neoplasia pulmonar primaria, con claro predominio por el sexo masculino (90%). La forma de presentación como NT espontáneo de la neoplasia pulmonar aparece en pacientes con enfermedad avanzada. Habría que descartar una neoplasia pulmonar subyacente en pacientes menores de 40 años con neumotórax recurrentes o en pacientes mayores de 40 años con antecedentes de tabaquismo, bronquitis crónica o enfisema, con una expansión pulmonar incompleta o una masa pulmonar en la radiografía de tórax tras el drenaje pleural.

El NT espontáneo bilateral, que representa el 1,3% de los NT espontáneos, también se ha descrito como complicación de una punción transtorácica unilateral. La comunicación entre los dos espacios pleurales después de trasplante cardíaco y pulmonar se ha observado en el 33-40% de estos pacientes, lo que puede dar lugar a NT bilateral. La TC puede identificar la comunicación entre los dos espacios pleurales. Habitualmente, el tratamiento consistirá en drenaje pleural unilateral.

Localización en la Pared Torácica

Infecciones de la Pared Torácica

Las infecciones de la pared torácica son raras y los microorganismos causantes más frecuentes son Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. El pronóstico dependerá de la realización de un diagnóstico precoz, del grado de inmunosupresión del paciente, del microorganismo causante de la infección y de la extensión de la misma. La radiografía de tórax puede mostrar una masa extrapulmonar y la TC permite visualizar colecciones con o sin aire y destrucción costal.

Enfisema Subcutáneo

El enfisema subcutáneo (bajo la piel) se presenta cuando el aire penetra dentro de los tejidos bajo la piel. Generalmente ocurre en la piel que cubre el tórax o el cuello, pero también se puede presentar en otras partes del cuerpo.

El enfisema subcutáneo puede verse a menudo como una protuberancia lisa en la piel. Cuando el proveedor de atención médica siente (palpa) la piel, se produce una sensación inusual de crujido (crepitación) a medida que el gas es empujado a través del tejido. Esta afección es poco común.

Cuando ocurre, las posibles causas son:

• Colapso pulmonar (neumotórax), que a menudo se presenta con una fractura de costilla
• Fractura del hueso facial
• Ruptura o rasgadura de las vías respiratorias (laringe o tráquea)
• Ruptura o rasgadura del esófago o del tracto gastrointestinal

Esta afección puede suceder debido a:

• Traumatismo contundente.
• Lesiones por ondas explosivas.
• Inhalar cocaína.
• Corrosivos o quemaduras químicas del esófago o vías respiratorias.
• Lesiones al bucear.
• Vómitos vigorosos (síndrome de Boerhaave).
• Traumatismos penetrantes como heridas por arma de fuego o por arma blanca.
• Pertussis (tos ferina).
• Ciertos procedimientos médicos en los cuales se introduce una sonda dentro del cuerpo. Esto incluye una endoscopia (una sonda se introduce al esófago y el estómago a través de la boca), una vía venosa central (un catéter delgado se introduce en una vena cercana al corazón), intubación endotraqueal (una sonda se introduce a la garganta y la tráquea a través de la boca o la nariz) y broncoscopia (una sonda se introduce en los tubos bronquiales a través de la boca).

También se puede encontrar aire entre las capas de piel en los brazos y las piernas o el tronco después de ciertas infecciones, que incluyen gangrena gaseosa o después del buceo. Los buzos que padecen asma tienen más probabilidades de desarrollar este problema que otros buzos.

Cuando es ocasionado por una cirugía, el enfisema subcutáneo a veces se denomina "enfisema quirúrgico". La mayoría de las afecciones que causan enfisema subcutáneo son graves y es probable que a usted ya lo esté tratando un proveedor. Algunas veces, se requiere hospitalización, especialmente si es debido a una infección. Cuando se encuentra después de un trauma o lesión, la presencia del enfisema subcutáneo puede indicar lesiones subyacentes graves que pueden requerir tratamiento urgente.

Si usted siente aire subcutáneo en relación con cualquiera de las situaciones descritas anteriormente, particularmente después de un traumatismo, debe buscar atención médica de inmediato. No administre ningún líquido por la boca. No mueva a la persona a menos que sea absolutamente necesario para sacarla de un un entorno peligroso. Proteja el cuello y la espalda de más lesiones al hacerlo. El proveedor medirá y vigilará los signos vitales de la persona, incluyendo: saturación de oxígeno, temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial. Los síntomas se tratarán como resulte adecuado.

Se pueden realizar exámenes como:

• Tomografía computarizada (TC) del tórax y el abdomen o de la zona en la que se encuentra el aire subcutáneo
• Electrocardiograma (ECG) o rastreo cardíaco
• Líquidos a través de la vena (IV)
• Medicamentos para tratar síntomas
• Radiografía del tórax y el abdomen y otras partes del cuerpo que puedan estar lesionadas

El pronóstico depende de la causa del enfisema subcutáneo. Si está asociado con un traumatismo mayor o una infección, la gravedad de esas afecciones determinará el resultado. El enfisema subcutáneo que está asociado con el buceo normalmente es menos grave.

Dolor y Burbujeo en la Costilla Izquierda: Otras Causas Relevantes

El dolor debajo de la costilla izquierda puede tener varias causas. A menudo aparece por una infección, inflamación o lesión que afecta órganos del lado izquierdo del cuerpo, como el estómago, el páncreas, el bazo, el pulmón, el riñón izquierdo o incluso el corazón. Cuando alguno de estos órganos se altera, el dolor puede empezar de repente y venir acompañado de otros síntomas. En algunos casos, el dolor puede estar relacionado con un problema respiratorio o, más raramente, con un infarto.

En caso de que los síntomas estén acompañados de falta de aire o dolor que se irradia hacia el brazo o el cuello, se debe buscar ayuda médica lo antes posible o acudir al centro de urgencias más cercano, pues puede ser un síntoma de infarto.

Problemas Estomacales y Pancreáticos

• Úlcera gástrica: Es una lesión que aparece en el tejido que reviste el estómago, la cual es ocasionada por distintos factores, como infección por H. pylori o por mala alimentación. Por lo general, la úlcera gástrica no ocasiona dolor; sin embargo, cuando esto ocurre, suele localizarse en la boca del estómago y se describe como un ardor punzante. Es importante consultar a un gastroenterólogo para que recomiende hacer exámenes que permitan diagnosticar la úlcera, como una endoscopia digestiva, e iniciar el tratamiento más adecuado, que puede realizarse mediante el uso de antibióticos (en caso de H. pylori).
• Reflujo gastroesofágico: Puede causar síntomas como irritación intestinal, sangrados, sensibilidad a algunos alimentos, diarrea y dolor debajo de la costilla izquierda. El tratamiento debe realizarse mediante cambios en la alimentación, evitando comidas grasosas y frituras, y el uso de medicamentos indicados por el médico, como protectores gástricos, antiácidos y, en ciertos casos, fármacos que retrasen el vaciamiento gástrico.
• Pancreatitis: El tratamiento más adecuado normalmente es bajo hospitalización, que puede ser realizado con administración de suero por vía intravenosa y de medicamentos analgésicos para controlar el dolor. Es importante hacer cambios en la alimentación, evitando alimentos grasosos, y tomar suplementos de enzimas pancreáticas de acuerdo con la recomendación del médico.

Problemas del Bazo y Riñón Izquierdo

• Inflamación del bazo: El bazo es un órgano localizado en la parte superior del abdomen, por detrás de las costillas inferiores del lado izquierdo. La inflamación del bazo puede ocurrir debido a alguna lesión en este órgano, lo que provoca dolor debajo de las costillas del lado izquierdo, aparte de hinchazón abdominal, pérdida de peso, cansancio excesivo y fiebre.
• Piedras en los riñones: O cálculo renal, ocurre cuando depósitos de calcio y cal endurecidos se transforman en piedras dentro de los riñones, impidiendo el paso de la orina. Se debe buscar atención médica para que coloquen analgésicos directamente en la vena para aliviar el dolor. Además, es importante aumentar el consumo de agua para facilitar la eliminación de las piedras y evitar su formación.

Tiraje Intercostal

El tiraje intercostal se da cuando los músculos entre las costillas tiran hacia dentro. El movimiento casi siempre es un signo de que la persona tiene un problema respiratorio. El tiraje intercostal es una emergencia. La pared torácica es flexible, lo cual ayuda a respirar normalmente. El tejido rígido llamado cartílago fija las costillas al hueso del pecho (esternón).

Los músculos intercostales son los músculos entre las costillas. Durante la respiración, estos músculos normalmente se contraen y jalan la caja torácica hacia arriba. El tórax se expande y los pulmones se llenan de aire. El tiraje intercostal se debe a la reducción en la presión del aire dentro del tórax. Esto puede suceder si la vía respiratoria alta (tráquea) o las pequeñas vías respiratorias de los pulmones (bronquiolos) están parcialmente obstruidas. Como resultado, los músculos intercostales se retraen hacia dentro, entre las costillas, cuando usted respira. Este es un signo de una vía respiratoria parcialmente o completamente bloqueada.

Busque atención médica de inmediato si se presenta tiraje intercostal. Esto puede ser signo de vías aéreas bloqueadas, que rápidamente se puede convertir en una situación que ponga en peligro la vida. Igualmente, busque atención médica si la piel, labios o las uñas se tornan moradas (cianosis), o si la persona se torna confusa, somnolienta, o es difícil despertarla.

En una emergencia, su equipo de atención médica primero tomará medidas para ayudarle a respirar. Usted puede recibir oxígeno, medicamentos para reducir la hinchazón y otros tratamientos. Cuando usted pueda respirar mejor, su proveedor de atención médica lo examinará y le hará preguntas acerca de los síntomas y la historia médica, como:

• ¿Cuándo empezó el problema?
• ¿Está mejorando, empeorando, o se mantiene igual?
• ¿Ocurre todo el tiempo?
• ¿Notó algo significativo que pudiera haber causado una obstrucción de las vías aéreas?
• ¿Qué otros síntomas se presentan, como piel de color azul, sibilancias, sonido chillón al respirar (estridor), tos o dolor de garganta?
• ¿Ha inhalado algo hacia la vía respiratoria?

El médico también puede indicar el uso de broncodilatadores para ayudar a mejorar la respiración y a reducir la falta de aire.

Bronquiolitis Infantil

La bronquiolitis infantil continúa siendo una de las principales causas de hospitalización en menores de dos años en España. La bronquiolitis afecta a los bronquiolos, que son las vías respiratorias más finas, y cuando se inflaman, el aire no puede circular con normalidad. Esta obstrucción explica los silbidos al exhalar, la respiración acelerada y el esfuerzo que hace el bebé para introducir aire. Los bebés menores de seis meses son, sin duda, los más vulnerables. "Sus pulmones están todavía en desarrollo y su sistema inmunitario no tiene la capacidad de respuesta que tendrá meses más tarde", apunta el pediatra. En el caso de los prematuros, añade, "el riesgo se multiplica porque su reserva pulmonar es menor".

El VRS se transmite con gran facilidad, basta un estornudo, un juguete contaminado o una mano que no se lavó a tiempo. "Es un virus que sobrevive bien en superficies y que pasa de una persona a otra con rapidez, sobre todo en los meses de mayor circulación, entre otoño e invierno", explica el doctor Alcaraz. También subraya que reducir las exposiciones innecesarias de los bebés pequeños es clave. "Si un bebé de dos meses acude a un entorno muy concurrido en plena temporada de VRS, el riesgo se dispara".

Los primeros síntomas de la bronquiolitis suelen confundirse con un resfriado común. "Casi siempre empieza con congestión nasal, tos y una febrícula que no llama demasiado la atención", detalla el doctor Alcaraz. Sin embargo, lo que debe alertar a los padres es la evolución. "Cuando notan que el bebé respira más rápido, que hace un ruidito al exhalar o que se le hunden las costillas, es momento de consultar". El especialista recalca la importancia de identificar las señales de gravedad. La mayoría de los casos se manejan en casa con medidas sencillas. "La hidratación, los lavados nasales y controlar la fiebre son los pilares del tratamiento", recuerda el doctor Alcaraz. Sin embargo, no siempre es suficiente. "Cuando el niño muestra un esfuerzo respiratorio excesivo, cuando no puede alimentarse o cuando necesita oxígeno, el ingreso es necesario".

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