Alteraciones ligadas al gluten: causas, síntomas y tratamiento

El gluten es una proteína que se encuentra en cereales de consumo tan habitual como el trigo, la cebada, el centeno o la avena, y en otros cereales de consumo menos frecuente como la espelta (también llamada trigo salvaje) y el triticale (cereal mezcla de trigo y centeno). A su vez, el gluten está compuesto por otras dos glucoproteínas: la gliadina y la glutenina. Esta proteína es muy nutritiva y beneficiosa para todas las personas, pero también es algo indigesta, ya que nuestro cuerpo no dispone de las enzimas necesarias para digerirlo completamente. Precisamente, esos pequeños pedazos no digeridos son los que pueden provocar problemas intestinales.

Las personas sanas no notan malestar al tomar cualquiera de los cereales que contienen gluten, a lo sumo una pequeña molestia que pasa una vez completado el proceso digestivo. Sin embargo, en otras personas, esos pequeños trozos de gluten no digeridos pueden producir problemas autoinmunitarios (enfermedad celíaca), alérgicos (como son la alergia respiratoria, la alimentaria o la de contacto) y de sensibilidad a esta proteína.

El gluten es un ingrediente muy apreciado en la industria alimentaria debido a su capacidad para espesar y dar elasticidad y esponjosidad a las masas de harina una vez horneadas. Esto se debe a que esta proteína funciona reteniendo en su interior los gases de la fermentación, de modo que la masa es propulsada hacia arriba. Además, el gluten es responsable de que esta no se desinfle una vez cocida.

Historia y epidemiología de las alteraciones ligadas al gluten

Hace 10.000 años, durante el neolítico, se produjo la revolución agrícola. Las sociedades nómadas, cazadoras-recolectoras, transitaron a un nuevo modelo de vida basado en el asentamiento permanente y en el cultivo de las tierras y la ganadería. Este cambio tuvo consecuencias en la alimentación humana, cuya base pasó a estar constituida por los cereales.

El cultivo de cereales comenzó en la llamada zona del “Creciente Fértil”, ubicada entre los ríos Tigris, Éufrates y alto Nilo, y desde allí se fue extendiendo hacia el oeste, a lo largo de Europa. Durante este proceso se describieron los síntomas que provoca la intolerancia al gluten, pero no se vinculaban al consumo de esta proteína presente en los cereales.

Ya en el siglo XX, concretamente en el año 1952, el pediatra holandés W.K. Dick relacionó y describió por primera vez la asociación entre el consumo de trigo y los síntomas adversos en algunas personas. Durante la Segunda Guerra Mundial, Dick observó cómo la privación del trigo, debido a su escasez, tuvo como consecuencia la mejoría de los síntomas de los niños que padecían intolerancia al gluten.

La enfermedad celíaca (EC) tiene una prevalencia cercana al 1% de la población general, y se considera que hay un número importante de pacientes asintomáticos no diagnosticados. Se presenta tanto en niños como en adultos, siendo 2 a 3 veces más común en mujeres que en hombres, relación que decrece luego de los 65 años. Su prevalencia tiende a ser mayor en países europeos y aumenta hasta 4.5% en población de alto riesgo como familiares de primer grado de pacientes con EC demostrada con biopsias.

En España, de acuerdo con FACE (Federación de Asociaciones de Celíacos de España), entre un 80% y un 85% de los casos de celiaquía podrían estar aún sin diagnosticar. El mejor diagnóstico serológico de la enfermedad ha significado que su incidencia vaya en franco aumento. En Chile, la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 describe una prevalencia de anticuerpos anti-transglutaminasa >20 UI/ml de 0.76%, siendo ésta mayor en mujeres (1.1% vs 0.4%).

La mortalidad de la EC es dos veces mayor que en la población general. Las causas más frecuentes son las cardiovasculares (con un leve mayor riesgo que la población general) y las neoplasias malignas, principalmente linfoma no Hodgkin (11 veces más riesgo que la población general).

Tipos de alteraciones ligadas al gluten

Las alteraciones ligadas al gluten se pueden clasificar en tres categorías principales:

1. Enfermedad celíaca

La celiaquía es una enfermedad autoinmune con un importante componente genético, que afecta al 1% de la población, y consiste en una intolerancia permanente y crónica a la proteína del gluten. La ingesta de gluten en estos pacientes causa una lesión de la mucosa del intestino delgado que impide la correcta absorción de los nutrientes.

Uno de los dos componentes del gluten son las gliadinas. Estas representan la fracción soluble en alcohol del gluten y contienen la mayor parte de los componentes que resultan tóxicos para los celíacos: la glutamina y la prolina. La ingesta de gliadinas a través del gluten presente en muchos cereales desencadena en las personas intolerantes una respuesta autoinmune, que causa la inflamación de la mucosa del intestino delgado, dañándolo. Esto provoca que los nutrientes no puedan ser absorbidos con normalidad y se produzca diarrea, pérdida de peso y anemia.

La enfermedad celíaca casi solo se manifiesta en aquellos individuos que expresan HLA-DQ2 o HLA-DQ8, lo que en parte explica la agregación familiar de la enfermedad. Sin embargo, para el desarrollo de la enfermedad deben involucrarse otros factores puesto que el 30% de la población general expresa HLA tipo DQ2 y, evidentemente, solo una minoría de estos es susceptible de desarrollar EC.

Síntomas de la enfermedad celíaca

Los síntomas de la celiaquía varían en función de si el paciente es niño o adulto. La presentación clínica es variable, comprendiendo el clásico síndrome de malabsorción, formas menores y la EC silente.

• En adultos:
  • Diarrea, fatiga, pérdida de peso, hinchazón y gases, dolor abdominal, náuseas y vómitos, estreñimiento.
  • Anemia (generalmente por deficiencia de hierro).
  • Pérdida de densidad ósea (osteoporosis) o reblandecimiento óseo (osteomalacia).
  • Erupción cutánea con picazón y ampollas (dermatitis herpetiforme).
  • Úlceras en la boca, dolores de cabeza y fatiga.
  • Lesión del sistema nervioso, incluyendo entumecimiento y hormigueo en los pies y las manos, posibles problemas con el equilibrio y deterioro cognitivo.
  • Dolor articular.
• En niños:
  • Náuseas y vómitos, diarrea crónica, abdomen hinchado, estreñimiento, gases, heces pálidas y con mal olor.
  • Retraso en el desarrollo, daño al esmalte dental, pérdida de peso, anemia, irritabilidad, baja estatura, pubertad tardía.
  • Síntomas neurológicos, incluido el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), problemas de aprendizaje, dolores de cabeza, falta de coordinación muscular y convulsiones.

Los investigadores todavía están conociendo más sobre la sensibilidad al gluten. Si su profesional de la salud piensa que lo tiene, le puede sugerir que deje de comer gluten para ver si sus síntomas mejoran. Sin embargo, primero debe hacerse una prueba para asegurarse de que no tiene enfermedad celíaca.

2. Sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC)

La sensibilidad al gluten, que afecta hasta a un 10% de la población, no es lo mismo que la intolerancia: las personas sensibles al gluten no son celíacas. De ahí que a esta condición se la conozca también como sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC). Se diagnostica con mayor frecuencia en adultos que en niños.

Aunque sus síntomas son muy similares a los que produce la intolerancia total o celiaquía, la sensibilidad al gluten se caracteriza porque predominan las manifestaciones extradigestivas.

Síntomas de la sensibilidad al gluten

• Alteraciones del comportamiento, dolores óseos y articulares, calambres, adormecimiento de las extremidades.
• Pérdida de peso, fatiga crónica, confusión, anemia.
• Dolor persistente en la zona abdominal, diarreas frecuentes, eccemas o erupciones en la piel, dolor de cabeza, estreñimiento, náuseas y vómitos, hinchazón abdominal.

Se especula que la microbiota también pueda participar en la patogénesis de la intolerancia al gluten no celíaca. Los casos de intolerancia al gluten también han sido reconocidos como síndrome del intestino irritable (SII).

3. Alergia al trigo

La alergia al trigo, un tipo de alergia alimentaria, es diferente de la sensibilidad al gluten y de la enfermedad celíaca. Afecta a un porcentaje muy bajo de la población y puede desarrollarse a cualquier edad: desde el lactante hasta el adulto. Su modo de presentación es muy diverso, desde un simple sarpullido alrededor de la boca hasta un grave cuadro de choque anafiláctico.

Síntomas de la alergia al trigo

• Diarrea, vómitos, asma, rinitis, conjuntivitis, urticaria, anafilaxis.
• Picazón en los ojos o problemas para respirar.

Todas las alergias son reacciones inmunológicas adversas que se desencadenan de manera muy rápida (en cuestión de minutos o como mucho, de horas), a partir del segundo contacto con la sustancia frente a la que se ha producido sensibilización (alérgeno) y que, en condiciones normales, no es dañina para el organismo ni para la salud. Las alergias provocan habitualmente la elevación en sangre de inmunoglobulinas E (IgE) específicas del alérgeno.

Diagnóstico de las alteraciones ligadas al gluten

El diagnóstico de la enfermedad celíaca se basa en la historia clínica, serología y endoscopia con biopsia de duodeno, esta última con un rol confirmatorio de la enfermedad. El estudio de HLA se considera solo para situaciones de dificultad diagnóstica.

El diagnóstico de la sensibilidad al gluten no celíaca es un desafío debido a la falta de un marcador biológico específico. Se requiere una combinación de evaluación clínica y pruebas de laboratorio.

La alergia al trigo se diagnostica con pruebas cutáneas (prick tests), análisis de IgE específicas en sangre y, en algunos casos, prueba de provocación.

Pruebas de diagnóstico

A continuación se presenta una tabla comparativa de las pruebas de diagnóstico más comunes para las alteraciones ligadas al gluten:

Tratamiento de las alteraciones ligadas al gluten

El tratamiento primario y más efectivo para la intolerancia al gluten es adoptar una dieta estrictamente libre de gluten. Esto significa eliminar todos los alimentos que contienen gluten, incluyendo panes, pastas, pasteles y muchos alimentos procesados. Es importante aclarar que “dieta libre de gluten” significa que la cantidad de esta proteína en el alimento debe estar por debajo de un determinado punto de corte (generalmente 20 ppm).

Si la enfermedad no se detecta a tiempo existe una mayor probabilidad de presentar complicaciones como colon irritable, osteoporosis, sobrecrecimiento bacteriano, artritis y cáncer en el sistema digestivo. Si no se controla de inmediato, puede llevar a complicaciones graves. No existe una cura definitiva para la enfermedad celíaca.

Además de evitar el gluten, es importante asegurarse de que la dieta sea nutricionalmente equilibrada y rica en vitaminas y minerales. Aunque la dieta sin gluten sea el tratamiento central para la intolerancia al gluten, el seguimiento médico y nutricional es crucial. También es importante estar atento a la contaminación cruzada, que puede ocurrir cuando los alimentos sin gluten entran en contacto con alimentos que contienen gluten.

Cuando una persona presenta intolerancia al gluten es muy importante acudir a un nutricionista que pueda dar instrucciones precisas de cómo evitar la ingesta de gluten, así como instrucciones a la hora de manejar elementos en la cocina que puedan causar contaminación. En caso de niños o personas jóvenes o adultas que comen frecuentemente fuera de casa, es importante realizar un seguimiento para comprobar si de manera voluntaria o involuntaria están ingiriendo más gluten del aceptable en su dieta. Este tipo de pruebas se realizan en heces y pueden determinar si existen niveles por encima de lo aceptado para un celíaco en los restos de alimentos.

Complicaciones de la enfermedad celíaca no tratada

Si no se pone remedio con una dieta libre de gluten, la celiaquía puede tener consecuencias a largo plazo, como por ejemplo:

• Desnutrición: un trastorno en el que no se obtienen suficientes vitaminas, minerales y otros nutrientes que necesitamos para estar saludables.
• Debilitamiento de los huesos: La malabsorción de calcio y vitamina D puede derivar en un reblandecimiento del hueso, que se conoce como osteomalacia o raquitismo.
• Infertilidad y aborto espontáneo.
• Intolerancia a la lactosa: El daño en el intestino delgado podría causar dolor abdominal y diarrea después de comer o beber productos lácteos que contengan lactosa.
• Cáncer: Las complicaciones menos comunes pueden incluir cáncer intestinal y linfoma (un cáncer del sistema linfático que incluye el intestino).
• Afecciones del sistema nervioso.

Aunque es poco frecuente, las dificultades para absorber los nutrientes pueden persistir a pesar de haber seguido una dieta libre de gluten estricta. En este caso hablamos de enfermedad celíaca refractaria, en la que el intestino sufre un daño continuo con la consiguiente atrofia de las vellosidades y malabsorción. Es poco frecuente, ya que se presenta solo en el 5% de la población celíaca, pero incrementa la probabilidad de complicaciones relacionadas, lo que empeora mucho el pronóstico de la enfermedad.

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