La cocaína es un alcaloide estimulante del sistema nervioso central, potente vasoconstrictor y anestésico local, que se obtiene de las hojas del arbusto Erythroxylum coca. Aunque las hojas de coca, masticadas tradicionalmente por los incas, tienen una baja concentración de cocaína y no son adictivas, los derivados elaborados a partir de su procesamiento son mucho más potentes y altamente adictivos. Estos incluyen la pasta base de cocaína (PBC), el clorhidrato de cocaína y la base libre de cocaína, también conocida como «crack».
En las últimas décadas, el consumo de cocaína ha aumentado significativamente, incluso a edades tempranas. De hecho, un informe de 2022 del Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías indica que el 11,2% de la población española, entre 15 y 64 años, consume cocaína, lo que se traduce en 3 millones de personas. Sin embargo, a pesar de su popularidad, los efectos de la cocaína son muy negativos para la salud física y mental.
Tipos de cocaína y vías de administración
En los mercados de la droga europea, la cocaína se puede encontrar en forma de sal (clorhidrato de cocaína) o de base (cocaína base o crack). El clorhidrato de cocaína, o cocaína en polvo, se vende en forma de polvo cristalino de color blanco, mientras que la base o crack se presenta en pequeñas rocas cristalinas de color blanco o amarillento. Los traficantes a menudo mezclan la cocaína en polvo con maicena, talco, harina u otras drogas ilegales para aumentar su volumen.
- Vía nasal (esnifada): Es la forma más frecuente de consumo de la cocaína en polvo, aspirando el polvo por la nariz o frotándolo en las encías.
- Vía pulmonar (inhalada o fumada): El crack es consumido por vía pulmonar, inhalado o fumado, generalmente con pipas de cristal o metal.
- Vía intravenosa: Algunas personas disuelven el polvo y lo inyectan en el torrente sanguíneo, a veces en combinación con heroína (conocida como "bola rápida" o "speedball").
Es importante destacar que el levamisol, un antiparasitario de uso veterinario, se utiliza con mucha frecuencia como adulterante de la cocaína. Se estima que el 80% de la cocaína en EE. UU. está adulterada con levamisol. Esta adulteración añade riesgos adicionales debido a sus efectos adversos, como la agranulocitosis, la hepatotoxicidad y la vasculitis.
Mecanismos fisiopatológicos de la cocaína
La cocaína ejerce sus efectos nocivos a través de varios mecanismos:
Vasoconstricción y necrosis
La cocaína estimula el sistema nervioso simpático, lo que aumenta la frecuencia cardíaca y produce vasoconstricción. También actúa sobre los vasos sanguíneos, estimulando la liberación de endotelina 1 (un potente vasoconstrictor) e inhibiendo la producción de óxido nítrico (el principal vasodilatador). Además, induce daño endotelial directo, que promueve la agregación plaquetaria y conduce a un estado protrombótico. Estos efectos disminuyen el flujo sanguíneo vascular, generando isquemia tanto sistémica como local.
Autoinmunidad y vasculitis
El levamisol, un adulterante común, influye en la función inmunitaria, potenciando la acción de las células T y los macrófagos, y aumentando procesos como la fagocitosis y la quimiotaxis de neutrófilos. La exposición a la cocaína/levamisol puede activar a los neutrófilos, lo que lleva a la exposición de parte de su cromatina y proteínas de sus gránulos, formando trampas extracelulares de neutrófilos (NET). Estas NET inducen la formación de anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA), típicamente antimieloperoxidasa (MPO) y, con menor frecuencia, antiproteinasa 3 (PR3).
El ambiente proinflamatorio generado, junto con la presencia de ANCA, produce vasculitis y daño endotelial. Los productos metabólicos de la cocaína también promueven la síntesis y depósito del complemento C5b-9, un mecanismo que participa directamente en la microangiopatía trombótica.
Manifestaciones clínicas del consumo de cocaína
Los consumidores de cocaína y sus adulterantes pueden presentar múltiples manifestaciones clínicas cutáneo-mucosas y sistémicas, que varían según la vía de administración y la duración del consumo.
Efectos a corto plazo
Los efectos de la cocaína aparecen casi de inmediato y desaparecen entre unos minutos y una hora. Estos incluyen:
- Euforia: Una intensa sensación de felicidad y energía.
- Aumento de energía y alerta: Mayor capacidad para estar despierto y activo.
- Hipersensibilidad: A la luz, el sonido y el tacto.
- Irritabilidad o cambios de humor: Rápidos y a menudo negativos.
- Paranoia o ansiedad: Miedo irracional y sensación de peligro inminente.
- Taquicardia y presión arterial elevada: Aumento del número de pulsaciones por minuto y de la temperatura corporal.
- Dilatación de las pupilas: Uno de los efectos más evidentes.
- Náuseas, vómitos y dolores musculares: Según la vía de consumo.
- Sangrado nasal y otros problemas respiratorios: Si se inhala, puede causar inflamación crónica, úlceras en el tabique nasal y sangrado.
- Bruxismo o tensión mandibular: Aumento de la actividad muscular involuntaria.
Una vez que estos efectos desaparecen, aumenta la sensación de fatiga, irritabilidad y cansancio.
Signos mucocutáneos según la vía de administración
Vía nasal (esnifada)
- Verrugas víricas intranasales («snorters’ warts»).
- Costras intra y perinasales, epistaxis y asimetría de las narinas.
- La isquemia puede afectar también a estructuras óseas y cartilaginosas subyacentes y causar las Lesiones Destructivas de la Línea Media Inducidas por Cocaína (CIMDL).
Vía inhalada (fumada)
- Quemaduras en las manos e hiperpigmentación («crack hands»).
- Verrugas víricas en las manos.
- Quemaduras y erosiones en los labios y la piel de la cara debido a la alta temperatura del humo.
- Madarosis y envejecimiento prematuro de la piel.
- En la boca: muguet, mucositis (placas verrucosas), abrasiones y fracturas de incisivos por el contacto con la pipa, periodontitis y caries.
Vía intravenosa
- «Rastros cutáneos»: hiperpigmentación superficial y cicatrización de las venas por inyecciones repetidas y no estériles.
- Cicatrices de «skin popping»: cicatrices deprimidas y úlceras cubiertas por costras hemorrágicas.
- «Puffy hand syndrome»: edema de brazos y manos por insuficiencia venosa y linfática.
- Granulomas a cuerpo extraño (sobre todo por adulterantes como el talco).
- Flebitis, tromboflebitis, e infecciones cutáneas y de tejido subcutáneo.
Efectos Cardiovasculares de la Cocaína | Dr. Leopoldo García Lamas
Lesiones destructivas de la línea media inducidas por cocaína (CIMDL)
Las CIMDL son una destrucción centrífuga de la mucosa y del pericondrio oronasales, de los senos maxilares e incluso erosiones de la órbita. Esto se debe a la vasoconstricción y a la apoptosis masiva inducidas por la cocaína. La incidencia real es desconocida, ya que muchos pacientes no consultan por el efecto anestésico de la cocaína o intentan esconder su consumo.
Los hallazgos clínicos iniciales incluyen:
- Formación de costras intranasales.
- Exudado fétido, epistaxis, obstrucción nasal.
- Dolor de cabeza, regurgitación, habla hipernasal.
- Deformación de la nariz en silla de montar.
- Fístulas nasocutáneas y sinusitis crónica de los senos maxilares, etmoidales y esfenoidales.
El septo nasal está afectado en casi el 100% de los casos. No suele acompañarse de fiebre ni elevación de parámetros inflamatorios. El estudio histológico puede mostrar necrosis tisular, infiltrados inflamatorios agudos o crónicos perivasculares, microabscesos, vasculitis leucocitoclástica y trombosis de vénulas y arteriolas. No se han descrito casos con inflamación granulomatosa.
Rabdomiólisis
La rabdomiólisis es un síndrome clínico potencialmente letal que resulta de la necrosis de las fibras musculares con pasaje de sus componentes a la circulación. Está presente en el 24% de los adictos a la cocaína en cualquiera de sus formas habituales de consumo. El mecanismo por el que la cocaína produce rabdomiólisis no está claro, pero se plantean dos hipótesis:
- Efecto tóxico directo de la cocaína sobre los miocitos.
- Isquemia muscular secundaria a la vasoconstricción, debido a un aumento de la actividad simpática.
La sintomatología puede incluir:
- Hallazgos sistémicos: Orina oscura (mioglobinuria), fiebre, malestar general, náuseas, vómitos, confusión, agitación, delirio, anuria y convulsiones.
- Hallazgos locales: Dolor muscular, dolor articular, debilidad y edemas.
Las complicaciones tempranas incluyen hiperpotasemia (que puede causar arritmias graves y paro cardíaco) e hipocalcemia. Las complicaciones tardías son la insuficiencia renal aguda, la coagulación intravascular diseminada y el síndrome compartimental.
Problemas cardiovasculares
El consumo de cocaína aumenta el ritmo cardíaco y la presión arterial, y puede conllevar a un ritmo cardíaco anormal y ataques cardíacos mortales, incluso en gente joven y saludable. Existe controversia sobre los riesgos potenciales del uso de la hoja de coca. Aunque tradicionalmente se ha usado como vigorizante, para disminuir el apetito y para prevenir el mal de altura, se ha visto que la hoja de coca contiene 18 alcaloides, uno de ellos la cocaína, por lo que su uso a ciertas dosis puede producir efectos parecidos a los que ocasiona la cocaína a nivel cardiovascular (como el aumento de frecuencia cardiaca que refieres).
Otros efectos cardiovasculares incluyen:
- Fenómeno de Raynaud, lívedo reticular, úlceras distales, necrosis y gangrena digital.
- Infarto de miocardio e isquemia cerebral.
La combinación de alcohol y cocaína produce un metabolito activo, el cocaetileno, el cual tiene una mayor vida media que la cocaína y aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Otros cuadros inmunomediados y neutrofílicos
- Vasculitis asociadas a ANCA (VAA) / Síndrome autoinmune asociado a cocaína-levamisol (CLAAS): La presentación más común es cutánea, en forma de púrpura retiforme que puede ulcerarse y necrosarse. Las lesiones afectan a los miembros inferiores, tronco, pabellones auriculares, nariz, mejillas y dedos de forma bilateral. Puede acompañarse de artralgias, fiebre, nefritis, alteraciones hematológicas (leucopenia, neutropenia y agranulocitosis) y manifestaciones pulmonares, gástricas y neurológicas.
- Dermatosis neutrofílicas: Se han reportado casos de pioderma gangrenoso (PG) y pioestomatitis vegetante de Hallopeau. Las lesiones de PG suelen ser múltiples y más grandes, con predilección por el tronco, la cara y las orejas.
- Esclerodermia sistémica: Se han descrito casos asociados al consumo de cocaína, con fenómeno de Raynaud y úlceras digitales muy llamativos.
- Otros procesos: Casos aislados de pénfigo vulgar, pénfigo vegetante, pustulosis exantemática aguda generalizada, exantema fijo medicamentoso, eritema multiforme/síndrome de Stevens-Johnson, vasculitis IgA y urticaria vasculitis.
Complicaciones neurológicas y psicológicas
El consumo de cocaína puede ocasionar problemas psicológicos y originar trastornos psíquicos, llegando a generar ideas paranoides o depresión. A largo plazo, se observa deterioro cognitivo, problemas con la memoria, atención y toma de decisiones. Además, aumenta el riesgo de sufrir enfermedades como la cefalea, la hemorragia cerebral o el ictus.
Alteraciones en la conducta, como aumento de la irritabilidad e incluso graves problemas psiquiátricos, hacen imprescindible el trabajo con especialistas en patología dual.
Problemas gastrointestinales y renales
En forma ingerida, la cocaína puede provocar grave deterioro del aparato gastrointestinal y necrosis; a largo plazo causa diarreas y alteraciones de la digestión, e incluso es una causa de urgencia quirúrgica.
La cocaína puede producir insuficiencia renal aguda por rabdomiólisis, por isquemia renal directa, por la condición de vasoespasmo y por la hipertensión arterial maligna; en este caso la insuficiencia renal cursaría de manera subaguda y podría dar origen a una insuficiencia renal crónica.
Algunos consumidores habituales pueden desarrollar trastornos alimenticios como la bulimia y anorexia nerviosa, y graves problemas como complicaciones renales, trastornos de movimiento o incluso desarrollar la enfermedad de Parkinson. También se observa daño renal y hepático, disminución del apetito y peor calidad del sueño.
Adicción y síndrome de abstinencia
La cocaína es altamente adictiva. El consumo, incluso poco después de haberse iniciado, lleva a una pérdida del control de su uso y a fuertes ansias de consumir más y más cocaína con mayor frecuencia. Si el consumo de drogas no continúa con regularidad, el usuario experimenta síntomas de abstinencia, incluyendo letargo, debilidad muscular, irritabilidad, lentitud para comprender y depresión. La dependencia de la cocaína es una de las más fuertes, y dejar de consumir tras un periodo largo puede dar lugar al síndrome de abstinencia, que debe abordarse con ayuda profesional en un centro de rehabilitación.
Prevención y tratamiento
La prevención primaria se basa en evitar el consumo de drogas. Es crucial que los padres establezcan expectativas altas y límites claros, inculquen valores sólidos y hablen con sus hijos sobre los peligros del consumo de drogas a una edad temprana. También es importante ayudar a los jóvenes a enfrentar la presión de sus compañeros y a manejar las emociones y los cambios físicos de su cuerpo de manera saludable. Los médicos de atención primaria deben conocer la sintomatología de la rabdomiólisis para un diagnóstico precoz.
El tratamiento básico para la rabdomiólisis por cocaína incluye la supresión del agente causal, hidratación para reponer la volemia, alcalinización de la orina con bicarbonato sódico, control electrolítico, empleo de diuréticos y vigilancia de la función renal. Es fundamental el abandono del consumo de cocaína con el apoyo psicoterapéutico adecuado y, en casos graves, la hemodiálisis.
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