El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es una afección compleja que requiere un enfoque de tratamiento integral. No existe una prueba única para diagnosticar específicamente el síndrome de ovario poliquístico, por lo que el diagnóstico se basa en una revisión detallada de los síntomas, medicamentos y cualquier otra enfermedad. El proveedor de atención médica puede preguntar sobre los períodos menstruales y cualquier cambio de peso, realizar un examen pélvico, análisis de sangre para medir los niveles hormonales y descartar otras causas, y una ecografía para revisar el aspecto de los ovarios y el espesor del revestimiento uterino. Si te han diagnosticado síndrome de ovario poliquístico, es posible que el proveedor de atención médica te recomiende más pruebas para detectar complicaciones.
Estrategias Generales de Tratamiento para el SOP
El tratamiento para el síndrome de ovario poliquístico se centra en controlar los factores que te afectan. Estos podrían incluir la infertilidad, el hirsutismo, el acné o la obesidad.
Cambios en el estilo de vida
El proveedor de atención médica puede recomendarte que bajes de peso con una dieta baja en calorías combinada con actividad física moderada. Incluso una reducción moderada del peso (por ejemplo, bajar el 5 % del peso corporal) podría mejorar la afección. El hecho de bajar de peso puede mejorar la eficacia de los medicamentos que el proveedor de atención médica te recomienda para el síndrome de ovario poliquístico y puede ayudarte a tratar la infertilidad. Bajar de peso también puede reducir los niveles de insulina y andrógenos, y esta pérdida de peso puede restablecer la ovulación.
- Mantener un peso saludable: Consulta al proveedor de atención médica para que te informe sobre un programa para controlar el peso, en caso de que lo necesites.
- Reducir el consumo de carbohidratos: Las dietas con alto contenido de carbohidratos pueden hacer que los niveles de insulina aumenten. Consulta al proveedor de atención médica para que te informe sobre una dieta con bajo contenido de carbohidratos si tienes el síndrome de ovario poliquístico. Elige carbohidratos complejos, que aumentan más lentamente los niveles de glucosa en la sangre.
- Hacer actividad física: El ejercicio ayuda a reducir los niveles de glucosa en la sangre. Si tienes el síndrome de ovario poliquístico, aumentar la actividad física diaria y hacer ejercicio de forma regular pueden tratar o incluso prevenir la resistencia a la insulina.
Medicamentos
Existen varias opciones farmacológicas para manejar los síntomas del SOP:
- Píldoras anticonceptivas combinadas: Las píldoras que contienen estrógeno y progestina disminuyen la producción de andrógenos y regulan el estrógeno.
- Terapia con progestina: Tomar progestina de 10 a 14 días cada uno o dos meses puede regular tus períodos y protegerte contra el cáncer de endometrio. Esta terapia con progestina no mejora los niveles de andrógeno ni previene el embarazo.
- Clomifeno y Letrozol (Femara): Si es necesario, conversa con tu proveedor de atención médica sobre los procesos que te puedan ayudar a quedar embarazada.
- Metformina: Este medicamento para la diabetes tipo 2 que se toma por vía oral mejora la resistencia a la insulina y reduce sus niveles. Si no quedas embarazada mientras tomas clomifeno, es posible que el proveedor de atención médica te recomiende que agregues metformina para ayudarte a ovular.
- Gonadotropinas: Otra opción para la infertilidad.
Manejo Dermatológico del SOP: Hirsutismo, Acné y Alopecia Androgenética
Las manifestaciones cutáneas de la hiperandrogenemia en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP) son: hirsutismo, acné, piel oleosa (seborrea), alopecia androgenética, obesidad y, menos frecuentemente, acantosis nigricans.
Hirsutismo
El hirsutismo se define como el crecimiento excesivo del vello corporal terminal en mujeres, en áreas anatómicas donde el desarrollo de los folículos depende de la estimulación androgénica. Se clasifica en leve, moderado y grave. La prevalencia de hirsutismo en SOP es variable, reportándose del 40 %-92 %. Es la manifestación cutánea más frecuente en pacientes con SOP y se considera el síntoma cardinal por exceso de andrógenos.
El tratamiento del hirsutismo debe abordarse desde 3 puntos de vista:
a. Tratamiento sistémico
Múltiples son las alternativas que se disponen para el control del hirsutismo en pacientes con SOP:
- Anticonceptivos orales (ACO): Disminuyen la producción de andrógenos.
- Metformina: Mejora la resistencia a la insulina, lo que puede influir en los niveles de andrógenos.
- Antiandrógenos:
- Espironolactona (Aldactone): Este medicamento bloquea los efectos del andrógeno en la piel, incluyendo el acné y el crecimiento excesivo del cabello. La espironolactona está indicada en hiperandrogenismo de origen ovárico, en casos de SOP, mejora los resultados al administrarse en combinación con ACO. La dosis más utilizada es de 100-200 mg/día, por vía oral. Puede causar defectos congénitos, por lo que se requiere un método anticonceptivo eficaz mientras se toma este medicamento.
- Flutamida: Se indica, principalmente, en el hiperandrogenismo funcional ovárico y en el hirsutismo idiopático; actúa como un antiandrógeno puro. Ha demostrado ser eficaz en casos de hirsutismo moderado a grave con respuesta rápida y en 4 de cada 5 pacientes que no responden a espironolactona o dexametasona. La dosis es de 250 mg/día por vía oral.
- Finasterida: Se utiliza sobre todo en casos de hirsutismo idiopático en pacientes que no toleran o no aceptan otras opciones terapéuticas, a dosis de 5 mg/día por vía oral. Como efectos adversos tenemos alteraciones del ciclo menstrual, por lo que se aconseja asociarlo con ACO. La asociación con EE/ACP ha demostrado una mejoría importante del hirsutismo a los 12 meses de tratamiento vs. EE/ACP solo.
- Bicalutamida: Es un antiandrógeno puro no esteroideo. Su uso a dosis de 25 mg/día parece ser seguro en el tratamiento del hirsutismo.
b. Tratamiento tópico
- Eflornitina (Vaniqa): Inhibidor irreversible de la ornitina-decarboxilasa, enzima esencial para la división celular rápida en el folículo pilosebáceo. Tratamiento tópico, indicado principalmente en el hirsutismo facial.
- Finasterida: El uso en hirsutismo relacionado con SOP es limitado; la vía tópica está en estudio, principalmente en el tratamiento del hirsutismo facial.
c. Medidas cosméticas
Las medidas cosméticas tienen su indicación en el tratamiento del hirsutismo relacionado con SOP como terapia complementaria.
- Depilación: La electrólisis y la depilación láser son dos opciones para eliminar el vello. En la electrólisis, una fina aguja se inserta en cada folículo piloso. La aguja emite un pulso de corriente eléctrica que daña el folículo y lo destruye. La depilación láser es un procedimiento médico que utiliza un haz concentrado de luz para eliminar el vello no deseado. Puede que necesites múltiples tratamientos de electrólisis o depilación láser.
- Otras opciones son el afeitado o el uso de pinzas o de cremas para disolver el vello no deseado.
Manejo del hirsutismo en mujeres premenopáusicas
Seborrea y Acné
La seborrea se define como hiperproducción de sebo, cuya expresión clínica es variable. El acné es una enfermedad multifactorial que afecta al folículo pilo sebáceo. Se sospecha que una mujer con acné presente anormalidad endocrina cuando el acné tiene un inicio abrupto, cuando existen fallas en la respuesta con la terapia convencional, o cuando se presenta con otros signos de hiperandrogenismo. En estudios realizados en mujeres con acné se ha encontrado datos de SOP hasta en el 45 % de los casos.
El tratamiento del acné en la mujer, debido a que está relacionado en gran parte con hiperandrogenismo, obliga a realizar pruebas complementarias específicas, como la ecografía y determinaciones de valores hormonales plasmáticos. La estrategia terapéutica del acné en la mujer tiene connotaciones específicas.
1. Tratamiento tópico
Va dirigido al control de los factores etiopatogénicos excepto la hipersecreción de sebo.
- Retinoides tópicos: Actúan sobre la queratinización anormal, la proliferación celular y también tienen efecto antiinflamatorio. Los más utilizados son: ácido retinoico, adapaleno e isotretinoína tópica.
- Antibióticos tópicos: Se utilizan con el fin de controlar al P. acnes en el infrainfundíbulo. Los agentes más utilizados son la eritromicina y clindamicina.
- Peróxido de benzoilo: Actúa como antiinflamatorio y antibacteriano. Puede combinarse con otros tratamientos tópicos y en las formas más severas con tratamiento sistémico.
2. Tratamiento sistémico
- Antibióticos sistémicos: Su indicación es el acné inflamatorio y debe complementarse con tratamiento tópico. Los antibióticos más utilizados son: tetraciclina, doxiciclina, minociclina y limeciclina.
- Anticonceptivos orales (ACO) y antiandrógenos: Disminuyen la producción de sebo y la proliferación de sebocitos.
- Isotretinoína oral: Su indicación formal es en los casos de acné nodulo quístico severo, también se utiliza en el acné inflamatorio moderado a severo que no responda a tratamiento convencional y en las formas de acné con secuelas psicológicas y acné fulminans. La dosis diaria es 0.5 a 1 mg/kg de peso corporal. La más importante es la teratogenicidad y las más frecuentes son la xerosis en piel y mucosas.
Espironolactona en el Acné
La espironolactona es un diurético ahorrador de potasio con efecto antiandrogénico, de bajo coste y con un buen perfil de seguridad. Sus efectos antiandrogénicos, inhibiendo la producción de sebo y la proliferación de sebocitos, favorecen la disminución de las lesiones, aun cuando no exista elevación de los andrógenos séricos. Al parecer, el acné estaría más asociado a las concentraciones locales de andrógenos y a una sensibilidad aumentada de los sebocitos.
Se ha observado una reducción de la producción de sebo entre el 30 y el 50% con dosis de espironolactona de 50 a 100mg, 2 veces al día. En estudios comparativos, el 14,4% de los pacientes con espironolactona cambiaron a otro sistémico, comparado con el 13,4% con tetraciclinas, lo que sugiere que ambos fármacos podrían tener una efectividad clínica similar. Dos estudios observacionales, muestran que el uso de espironolactona puede disminuir los días de uso de antibióticos sistémicos hasta en 83 días.
En un estudio retrospectivo que incluyó a 4.321 mujeres se demostró que la duración del tratamiento con espironolactona es significativamente mayor (media de 697,8 días) que con tetraciclinas (media de 604,4 días), sugiriendo que en la práctica clínica puede tener una buena efectividad y tolerancia a largo plazo, y que podría ser una alternativa de primera línea terapéutica antes de utilizar antibióticos sistémicos.
Según la guía americana de tratamiento del acné del año 2016, la espironolactona tendría un nivel de evidencia ii-iii, con una fuerza de recomendación B. La espironolactona puede ser una opción terapéutica en mujeres sanas de cualquier edad, incluso en adolescentes desde los 12 años. Puede ser una alternativa a los antibióticos sistémicos e inclusive debería considerarse en los casos de fracaso a isotretinoína, especialmente útil en la mujer adulta con acné tardío/persistente.
A pesar de su seguridad y eficacia, la espironolactona se considera un fármaco infrautilizado en dermatología. Se han observado mínimas elevaciones de potasio sérico en mujeres jóvenes sanas, por lo que el control de los niveles de potasio puede ser innecesario en este grupo, aunque se sugiere en mujeres mayores de 45 años. No se ha demostrado asociación entre espironolactona y el desarrollo de cáncer de mama, útero, cuello uterino u ovario en estudios a largo plazo.
Alopecia Androgenética Femenina (FAGA)
Es un pobre marcador de hiperandrogenismo y su prevalencia en SOP es baja; se presenta como una alopecia no cicatricial que afecta el corno y respeta la región occipital y frontal. Tanto los andrógenos ováricos como los suprarrenales han sido implicados.
Acantosis Nigricans
Se caracteriza por la presencia de placas hiperpigmentadas, verrugosas ocasionalmente pruriginosas localizadas, predominantemente, en la nuca, axilas, pliegues antecubitales, ingles y superficie dorsal de dedos; también puede afectar párpados, vulva, labios y mucosa oral. La acantosis no maligna es muy frecuente en pacientes con resistencia a la insulina y se observa como marcador de la enfermedad; menos frecuentemente, se relaciona con hiperandrogenismo y SOP.