El atrapamiento femoroacetabular (AFA), también conocido como choque femoroacetabular o impingement femoroacetabular, es un síndrome clínico-radiológico que se caracteriza por un conflicto de espacio derivado de un contacto anómalo entre la cabeza femoral y el acetábulo. Aunque es una entidad descrita en la última década, representa una causa relativamente frecuente, pero al mismo tiempo poco reconocida, de coxalgia entre la población joven y de mediana edad, que con frecuencia deriva precozmente en coxartrosis.
El compromiso mecánico a nivel coxofemoral que define el AFA puede deberse a alteraciones morfológicas o espaciales que afectan bien el componente femoral (tipo cam) o al componente acetabular (tipo pincer), si bien en la mayoría de los casos existe una combinación de ambos (tipo mixto) aunque con predominio de uno o de otro.
Epidemiología del AFA
Diversos estudios epidemiológicos publicados sugieren que la prevalencia radiológica del AFA se encuentra entre el 10 y el 15% de la población. Sin embargo, solo un porcentaje de estos se asocia a manifestaciones clínicas y su presentación puede depender del grado y del tipo de alteración anatómica y de la existencia de circunstancias que comportan sobrecarga articular. Por ejemplo, en deportistas jóvenes que presentan coxalgia, la prevalencia del AFA fue del 22%, posiblemente debido al impacto repetido en la cabeza femoral sobre el acetábulo. De hecho, el 75% de los pacientes en los que se diagnostica esta patología son adultos jóvenes que practican un deporte con asiduidad, especialmente los que suponen flexión de la cadera y/o impacto sobre ella (p.ej., salto de vallas, gimnasia o artes marciales).
Dada la frecuencia del diagnóstico tardío, no es infrecuente que los pacientes sean diagnosticados erróneamente, por ejemplo, como patología de los aductores en deportistas o que incluso hayan sido intervenidos de hernia inguinal. Con frecuencia, el diagnóstico final es el de coxartrosis al cabo de los años, cuando el paciente ya ha superado los 50 años y presenta cambios artrósicos.
El AFA parece afectar tanto a hombres como a mujeres en una proporción similar. Sin embargo, la distribución en cuanto a edad y tipo de AFA varía en función del género. El tipo pincer es más frecuente en mujeres, tiene un carácter menos agresivo y se diagnostica generalmente a partir de los 40 años. Por otro lado, en hombres suele ser más común el tipo cam, que se asocia a mayor y más precoz daño articular, lo que lleva a una presentación clínica y aparición de cambios artrósicos más tempranos, y por lo tanto, a un diagnóstico más precoz.
Etiopatogenia y Tipos de AFA
La correcta relación entre las estructuras anatómicas que están implicadas en la articulación femoroacetabular es esencial para su buen funcionamiento. La pelvis entra en contacto con la cabeza femoral a través de dos estructuras: el acetábulo, una cúpula ósea, y el labrum, una estructura de origen fibrocartilaginoso que maximiza la congruencia entre el acetábulo y la cabeza femoral. También son importantes la morfología de la cabeza y el cuello femoral, especialmente la esfericidad de la cabeza, la angulación del cuello y la transición entre cabeza y cuello femorales.
Las alteraciones en cualquiera de estos niveles pueden crear un compromiso de espacio en ciertas posiciones de la cadera. Este compromiso afecta principalmente al labrum acetabular, y el impacto continuo sobre el labrum provoca su degeneración y, posteriormente, la del cartílago acetabular en su base. Este daño repetido altera la función de cierre articular del labrum y modifica la biomecánica normal de la articulación coxofemoral. Este mecanismo se ha postulado como una causa frecuente de los procesos degenerativos antes considerados como "idiopáticos" en la cadera del adulto joven.
En el AFA, puede existir una alteración morfológica a nivel de la cabeza femoral (tipo cam) o del acetábulo (tipo pincer), o una combinación de ambas:
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Tipo "pincer" o en tenaza
En este caso, existe una anormalidad acetabular con sobrecubrimiento de la cabeza femoral, siendo la unión cuello-cabeza femoral y la cabeza femoral morfológicamente normales. El impacto continuo por actividad repetida lleva a la degeneración del labrum y, frecuentemente, a la aparición de osificación del reborde del cartílago, lo que profundiza el acetábulo y empeora el impingement. Esto provoca un efecto de palanca sobre el cuello femoral y presiona la cabeza femoral contra la parte posteroinferior del acetábulo.
Las lesiones del cartílago articular en este caso suelen ser limitadas al área del reborde articular, afectándose de manera circunferencial y siendo más superficiales que en el tipo cam. Es más frecuente en mujeres (relación 2-3:1) con una edad media de 40 años.
Anomalías asociadas al AFA tipo pincer:
- Sobrecubrimiento acetabular general:
- Coxa profunda: la fosa acetabular toca o sobrepasa la línea ilioisquiática.
- Protrusión acetabular: la cabeza femoral toca o sobrepasa la línea ilioisquiática.
- Sobrecubrimiento acetabular focal:
- Anterior (o retroversión craneal): la pared anterior es lateral a la posterior, formando el signo radiológico del "8" o del lazo.
- Posterior: la pared posterior pasa lateral al centro de la cabeza femoral.
- Sobrecubrimiento acetabular general:
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Tipo "cam", "en giba" o en empuñadura de pistola
En esta situación, existe una alteración en la esfericidad de la cabeza femoral con la presencia de una prominencia ósea (giba) en la transición cabeza-cuello. Esto genera un contacto anormal entre la unión cabeza-cuello y el reborde acetabular, y una compresión sobre el labrum que, con el tiempo, conducirá a una lesión sobre el cartílago anterosuperior del acetábulo. Por dicho motivo, las lesiones del cartílago articular frecuentemente se pueden apreciar en situación anterosuperior.
Este subtipo se observa más frecuentemente en varones jóvenes (relación hasta 4:1) entre los 21 y los 51 años, con una media de 32 años.
Alteraciones asociadas al AFA tipo cam:
- Alteraciones tipo "giba" (bump), situadas en la región anterior de la unión cabeza-cuello femoral (deformidad radiológica en proyección anteroposterior en empuñadura de pistola (pistol grip) o en la región anterosuperior, visible en la proyección axial.
- Retroversión femoral, primaria o secundaria (trauma, cirugía).
Sin embargo, hasta en el 86% de los casos se puede apreciar una combinación de ambos tipos, pincer y cam, si bien en la mayoría de casos existe un predominio más evidente de uno de ellos.
Diagnóstico de AFA
Historia clínica y exploración física
El cuadro clínico suele presentarse como una coxalgia típica, con dolor inguinal que puede irradiar a la rodilla y en ocasiones a la cara lateral del muslo o a la nalga. Se ha descrito el "signo de la C" o "dolor en C", en el que el paciente describe la zona dolorosa colocando su mano en la zona del trocánter, el pulgar que se dirige a la zona glútea y el índice señala la región inguinal, formando una C. Sin embargo, otras veces puede ser un dolor referido a otras localizaciones, especialmente a la rodilla.
Se debe sospechar el diagnóstico de AFA en todo adulto joven, entre 20 y 40 años, que presenta una clínica de dolor inguinal unilateral mecánico, de inicio habitualmente gradual, que aparece durante su actividad deportiva o de entrenamiento, y muy especialmente con movimientos de flexión. Aunque el dolor es generalmente mecánico, en un tercio de pacientes puede predominar en reposo, tanto sentado como en la cama, y en algunos casos el dolor de características inflamatorias puede dominar el cuadro clínico. En casos de rotura del labrum, los pacientes refieren con frecuencia una sensación de chasquido o bloqueo doloroso al caminar o en movimientos con la articulación en extensión y realizando una rotación externa.
Frecuentemente, los pacientes afectados de AFA refieren una limitación en la movilidad articular, sobre todo en las rotaciones de la cadera, que con frecuencia aparece cronológicamente antes que el dolor. El dolor de mayor intensidad se describe cuando se realizan movimientos de rotación interna y aducción con la cadera en 90° de flexión (maniobra de impingement).
Maniobras en la exploración física
La exploración física inicial será la que realicemos ante sospecha de patología de cadera, además de las encaminadas a descartar dolor referido originado en otras localizaciones. En el AFA la exploración física puede resultar normal, pero habitualmente podemos encontrar signos orientadores. Estos signos o maniobras habitualmente acentúan el conflicto de espacio y reproducen el dolor del paciente.
El rango de movilidad activa suele ser normal en estadios iniciales, pero cuando se altera lo más precoz es la afectación de la flexión y la rotación interna, que posteriormente, junto con la aducción, serán las que también se verán afectadas en la movilidad pasiva. No existen maniobras completamente específicas, pero se han descrito algunas que son muy frecuentemente positivas en el caso de pacientes con AFA y resultan muy orientativas cuando existe sospecha.
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Maniobra de choque femoroacetabular o de Fadir
Se explora con el paciente en decúbito supino realizando una flexión femoral a 90° con rotación interna y aducción de la cadera. La flexión y la aducción provocan que el cuello femoral choque contra la ceja cotiloidea. La rotación interna pasiva adicional induce fuerzas de cizallamiento en el labrum y puede provocar un dolor agudo cuando hay lesión del labrum acetabular. Se debe estabilizar la pelvis, de manera que se pueda determinar con claridad el punto final de flexión de la cadera. Esta maniobra, aunque carece de especificidad, es altamente sensible, y se conoce también como maniobra de impingement.
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Maniobra de Faber (Flexión, Abducción y Rotación Externa)
También conocida como prueba de Patrick o prueba de la figura cuatro, es una prueba ortopédica para evaluar la limitación de la amplitud de movimiento de la cadera en la dirección de la aducción horizontal, que suele estar limitada en los pacientes con artrosis de cadera. Con el paciente en decúbito supino, se coloca la pierna a explorar en posición de flexoabducción y rotación externa, sujetando la pelvis. Se mide la distancia vertical entre la rodilla y la camilla, y se compara con el lado contralateral. Se considera positiva cuando la distancia es menor en la extremidad afectada frente a la contralateral, o cuando aparece dolor al forzar la abducción.
En un estudio de Burnett et al., en el que incluyeron 66 pacientes con AFA, encontraron que el 95% de los casos presentaban maniobra de choque o Faber positiva. Ross et al. (2003) evaluaron la fiabilidad intra-observador de esta prueba y encontraron un buen ICC de 0,93, lo que significa que el mismo examinador puede llegar a la misma conclusión cuando se examina a un paciente varias veces. Sutlive et al. (2008) también evaluaron su fiabilidad intercalar cuando se utilizó como prueba de provocación para la articulación de la cadera y solo encontraron una baja fiabilidad intercalar de k = 0,47. Al mismo tiempo, la prueba de Patrick puede utilizarse como prueba de provocación del dolor en la articulación sacroilíaca. Schneider et al. (2020) evaluaron la precisión de esta prueba en relación con el diagnóstico de una articulación sacroilíaca dolorosa y encontraron una sensibilidad del 50% y una especificidad del 56%.
Estas dos maniobras exploran el impingement a nivel anterosuperior, que es el más frecuente. También cabe explorar la posibilidad de impingement a nivel posteroinferior: con el paciente en decúbito supino se coloca la pierna en extensión y aparece dolor con la rotación externa. Esta maniobra es más dolorosa a medida que progresa la enfermedad, con la aparición de osteofitos de tracción a este nivel.
Prueba de Faber
Diagnóstico por la imagen
Para el correcto manejo terapéutico del AFA, resulta esencial un diagnóstico precoz, que dada la falta de especificidad de la clínica (que básicamente sirve para establecer la sospecha diagnóstica), descansa en el estudio por la imagen. La radiografía simple es el estudio de imagen más importante en su sospecha y diagnóstico, si bien es la artro-RM la que aporta la confirmación diagnóstica.
Desgraciadamente, los signos radiológicos más sutiles... (La información proporcionada se corta aquí, pero la artro-RM es el estándar de oro para el diagnóstico definitivo).
Tratamiento del AFA
El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, pero los resultados están en función de varios factores, como es la actividad física del paciente, el tipo de AFA, el tiempo de evolución, la técnica quirúrgica utilizada y muy especialmente la afectación condral. Para que dicho tratamiento pueda ser efectivo es esencial el diagnóstico precoz de esta entidad. El diagnóstico tardío, cuando ya existen signos radiológicos de artrosis, suele limitar el tratamiento a la implantación de prótesis.