La región glútea es una zona anatómica y clínica de gran importancia, ubicada detrás de la pelvis, entre las crestas ilíacas y los bordes inferiores de los músculos glúteos mayores. Esta región contiene músculos y vitales elementos neurovasculares, siendo crucial para funciones como correr, escalar o levantarse.
La transferencia microvascular de tejido de la región glútea, específicamente los colgajos de perforantes de la arteria glútea superior (S-GAP) y de la arteria glútea inferior (I-GAP), ha ganado popularidad en la reconstrucción mamaria. Estos colgajos aportan tejido formado por piel y grasa, con mínima morbilidad en la zona donante y preservación del músculo subyacente. Su fiabilidad y versatilidad los hacen una alternativa válida, especialmente cuando el abdomen no está disponible o ha habido un fracaso previo de otras técnicas quirúrgicas.
Anatomía de la región glútea
La región glútea se ubica detrás de la pelvis, entre los planos de las crestas ilíacas y los bordes inferiores de los músculos glúteos mayores. La hendidura interglútea separa las nalgas, y el surco glúteo marca el límite inferior de la nalga y el superior del muslo.
Los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso forman los forámenes ciáticos mayor y menor. El foramen ciático mayor es una zona de paso para estructuras que entran o abandonan la pelvis, mientras que el foramen ciático menor es una zona de paso para estructuras que entran o abandonan el periné.
Músculos de la región glútea
La región glútea está integrada por nueve músculos en tres planos: superficial, mediano y profundo. Los principales son los tres músculos glúteos: glúteo mayor, glúteo medio y glúteo menor, junto con los rotadores externos del muslo.
- Glúteo mayor: Es el músculo más grande y superficial de la región. Se origina en el ilion por detrás de la línea semicircular posterior, en la cara posterior del sacro y el cóccix, el ligamento sacrociático mayor, y la aponeurosis del erector de la esquina de la aponeurosis glútea. Se inserta en la cresta del glúteo mayor del trocánter de la línea áspera. Sus funciones principales son la extensión y rotación externa del fémur, y levantar la pelvis en la estación bípeda, siendo crucial para correr, escalar y levantarse.
- Glúteo medio: Se origina en el ilion, entre las líneas semicirculares anterior y posterior, y en la aponeurosis glútea suprayacente. Se inserta en los tres cuartos anteriores del labio externo de la cresta ilíaca y la fosa ilíaca externa entre las líneas curvas y la cara externa del trocánter mayor. Abduce y rota la pierna, y mantiene nivelada la pelvis durante la marcha.
- Glúteo menor: Se origina en la cara externa del ilion, entre las líneas glúteas anterior e inferior. Se inserta en la cara interna del trocánter mayor del fémur. Abduce y rota la pierna, y mantiene nivelada la pelvis cuando se levanta la pierna contralateral.
- Músculo piriforme: Se origina en la cara anterior del sacro (cara pélvica) de S2 a S4 y el ligamento sacrotuberoso. Se inserta en el borde superior del trocánter mayor del fémur. Rota lateralmente el muslo extendido y separa el muslo flexionado, enderezando la cabeza del fémur dentro del acetábulo.
- Músculos gemelos (superior e inferior), obturador interno y cuadrado crural: Estos músculos son relativamente pequeños y en su mayor parte están cubiertos por el glúteo mayor. Se encargan de estabilizar la cadera y rotar lateralmente el muslo.
Arterias glúteas
Las arterias que irrigan la región glútea tienen su origen en las arterias ilíacas internas, que a su vez son ramas de la arteria ilíaca común. Las tres ramas principales son la arteria glútea superior, la arteria glútea inferior y la arteria pudenda interna.
Arteria glútea superior (SGA)
La arteria glútea superior es la rama más grande de la arteria ilíaca interna y efectivamente forma la continuación principal de su división posterior. Sin embargo, en algunas variaciones anatómicas, puede originarse de la división anterior de la arteria ilíaca interna. La arteria glútea superior es una rama terminal de la arteria ilíaca interna y sale de la pelvis a través del orificio ciático mayor, superiormente al músculo piriforme, constituyendo uno de los pedículos dominantes del músculo glúteo mayor. Discurre posteriormente entre el tronco lumbosacro y el primer ramo sacro, o entre el primer y segundo ramos.
Recorrido y ramas
Desde su salida de la pelvis, los vasos son canalizados por bloques de grasa hasta un receso subfascial. Al salir de la pelvis, la arteria glútea superior se divide en dos ramas principales:
- Rama superficial: Se dirige hacia la región superior del músculo glúteo mayor, irrigando al músculo glúteo mayor y la piel suprayacente. A medida que se dirige hacia la superficie cutánea, se divide en múltiples ramas que perforan el músculo y nutren la grasa y piel. El trayecto intramuscular para estos vasos es de unos 4 a 5 cm, dependiendo de la masa muscular del glúteo. Las perforantes que irrigan la porción medial de la región cutánea viajan en una dirección vertical, mientras que las que nutren la porción lateral suelen tener un trayecto más horizontal de unos 4-6 cm, permitiendo obtener un pedículo de mayor longitud.
- Rama profunda: Se sitúa entre el músculo glúteo medio y el hueso ilíaco, irrigando los glúteos medio, menor y el tensor de la fascia lata. Esta rama pasa entre el músculo glúteo medio y el hueso, dividiéndose en ramas superior e inferior. La rama superior bordea el borde superior del glúteo menor hasta la espina ilíaca anterosuperior y se anastomosa con la arteria circunfleja ilíaca profunda y la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral. La rama inferior atraviesa el glúteo menor oblicuamente, lo irriga, así como al glúteo medio, y se anastomosa con la arteria circunfleja lateral. Una rama entra en la fosa trocantérea para unirse a la arteria glútea inferior y la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral medial, mientras que otras ramas atraviesan el glúteo menor para irrigar la articulación de la cadera.
La arteria glútea superior termina anastomosándose con la arteria glútea inferior y la circunfleja femoral medial.
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Arteria glútea inferior (IGA)
La arteria glútea inferior es la rama terminal más grande de la división anterior de la arteria ilíaca interna. Desciende posteriormente, anterior al plexo sacro y al músculo piriforme, pero posterior a la arteria pudenda interna. Pasa entre el primer y segundo o segundo y tercer ramos nerviosos espinales sacros anteriores, luego entre el músculo piriforme y el músculo isquiococcígeo.
Recorrido e irrigación
La arteria glútea inferior atraviesa la parte inferior del foramen ciático mayor para alcanzar la región glútea, inferiormente al músculo piriforme. Corre inferiormente entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática con los nervios ciático y cutáneo femoral posterior, profundamente al músculo glúteo mayor. Continúa por el muslo, irrigando la piel y anastomosándose con las ramas de las arterias perforantes.
Comprende la irrigación del glúteo mayor, el obturador interno y el cuadrado femoral. Dentro de la pelvis, la arteria glútea inferior da ramas al piriforme, isquiococcígeo e iliococcígeo. Ocasionalmente, contribuye al suministro arterial rectal medio y, en el hombre, suministra vasos a las vesículas seminales y la próstata.
Variaciones anatómicas
Las variaciones anatómicas de la región glútea están bien documentadas. La arteria glútea inferior puede formar un tronco común con la arteria glútea superior, puede ser doble y puede unirse a la arteria obturatriz. La ausencia de la arteria glútea inferior es una rara observación, donde las estructuras normalmente irrigadas por esta arteria son suministradas por una rama de la arteria glútea superior.
Arteria pudenda interna
La arteria pudenda interna también se origina de la división anterior de la arteria ilíaca interna. Su recorrido es paralelo al nervio pudendo, sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, inferiormente al músculo piriforme, para luego entrar por la escotadura ciática menor. No irriga ningún sector de la región glútea, sino estructuras perineales.
Drenaje venoso y linfático
El sistema venoso de la pelvis es responsable de transportar sangre desde las paredes y vísceras pélvicas de regreso a la circulación sistémica. Las venas más grandes son homólogas a sus contrapartes arteriales, aunque los vasos más pequeños pueden variar. Todas las venas de la pelvis y la extremidad inferior drenan principalmente en la vena cava inferior para desembocar en el atrio derecho.
- Venas glúteas superiores e inferiores: Son venas satélites de sus arterias correspondientes. Las afluentes de las venas glúteas superiores se nombran de acuerdo con las ramas de la arteria correspondiente. Pasan por encima del músculo piriforme y entran en la pelvis a través del foramen ciático mayor, antes de terminar en la vena ilíaca interna como una sola rama.
- Vena ilíaca interna: Recibe las venas glúteas superiores e inferiores, la vena obturatriz, la vena rectal media y la vena pudenda interna.
- Vena ilíaca externa: Recibe la vena epigástrica inferior, la vena circunfleja ilíaca profunda y la vena púbica.
- Vena ilíaca común: Las venas ilíacas interna y externa se unen en la articulación sacroilíaca, en el lado derecho de la quinta vértebra lumbar, para formar la vena ilíaca común.
El drenaje linfático de la región glútea es paralelo al recorrido venoso. La linfa drena en los nódulos linfáticos glúteos (superior e inferior), que a su vez drenan en los nódulos linfáticos ilíacos y luego en los nódulos linfáticos laterales (de la vena cava inferior). La linfa de los tejidos superficiales de la región glútea drena en los nódulos inguinales superficiales.
Inervación de la región glútea
Los nervios de la extremidad inferior se originan a partir del plexo lumbosacro, que incluye el tronco lumbosacro y los ramos anteriores de los cuatro primeros pares sacros. El tronco lumbosacro está formado por L5 y la anastomosis que lo une a L4, desciende por delante de la articulación sacroilíaca y se anastomosa con S1 a la altura de la escotadura ciática mayor. Los ramos anteriores/ventrales de los nervios espinales sacros brindan inervación visceral y muscular al contenido de la pelvis.
Nervios clúneos
- Nervios clúneos superiores: Ramos dorsales de los nervios L1-L3. Cruzan la cresta ilíaca e inervan la piel de la nalga o región glútea hasta el tubérculo de la cresta ilíaca.
- Nervios clúneos medios: Ramos dorsales de los nervios S1-S3. Salen por los orificios sacros posteriores y entran en la región glútea, inervando la piel sobre el sacro y el área adyacente de la nalga.
- Nervios clúneos inferiores: Nacen del nervio cutáneo posterior del muslo (ramos ventrales de S2-S3). Curvan alrededor del borde inferior del músculo glúteo mayor e inervan la piel de la mitad inferior de la nalga hasta el trocánter mayor.
Nervios glúteos profundos
- Nervio glúteo superior: Ramos dorsales de L4- y S1. Inerva los músculos glúteos medio y menor y el tensor de la fascia lata. Las lesiones de este nervio pueden causar una marcha de Trendelenburg, donde la pelvis cae en el lado no apoyado debido a la debilidad de los abductores de la cadera.
- Nervio glúteo inferior: Ramos dorsales de los nervios L5, S1 y S2. Sale de la pelvis a través del foramen ciático mayor, pasando por debajo del músculo piriforme. Inerva al músculo glúteo mayor. Las lesiones de este nervio pueden provocar una deficiencia funcional del glúteo mayor, causando una "sacudida del glúteo mayor".
Otros nervios importantes
- Nervio ciático: Es el nervio más voluminoso del organismo, continuación de la parte principal del plexo sacro (L4-S3). Emerge del agujero ciático mayor y desciende por la región glútea y posterior del muslo hasta la fosa poplítea. Las relaciones del nervio ciático en la escotadura isquiática mayor lo sitúan lateral a la arteria glútea inferior, los vasos pudendos internos y el nervio pudendo. En la región glútea, desciende entre el isquion y el trocánter mayor, cubierto por el glúteo mayor y sobre los músculos gemelos, obturador interno y cuadrado femoral.
- Nervio cutáneo femoral posterior: Ramos anteriores y posteriores de S1-S3. Abandona la pelvis por el orificio ciático mayor, debajo del músculo piriforme, se continúa en la profundidad del músculo glúteo mayor y emerge del borde inferior. Inerva más piel que cualquier otro nervio cutáneo.
- Nervio del cuadrado femoral: Ramos ventrales del plexo sacro de los nervios L4, L5 y S1. Abandona la pelvis por el orificio ciático mayor, en la profundidad del nervio ciático. Inerva la articulación coxofemoral, el músculo gemelo inferior y el músculo cuadrado femoral.
- Nervio para el obturador interno: Ramos ventrales de los nervios L5, S1 y S2. Entra en la región glútea por el orificio ciático mayor, debajo del músculo piriforme; desciende detrás de la espina ciática; entra por el orificio ciático menor y pasa al músculo obturador interno. Inerva los músculos gemelo superior y obturador interno.
Importancia clínica
El conocimiento detallado de la anatomía de las arterias glúteas es fundamental para diversas aplicaciones clínicas, como los colgajos de perforantes, que permiten la reconstrucción de tejidos con menor morbilidad en la zona donante.
La radiculopatía postquirúrgica es infrecuente en pacientes en quienes se ha realizado un colgajo de la región glútea, ya que el nervio ciático aparece solo ocasionalmente en el campo quirúrgico y cuenta con la cobertura del músculo glúteo preservado.
Complicaciones y patologías
Diversas condiciones pueden afectar la región glútea y sus estructuras neurovasculares:
- Claudicación de la nalga: Generalmente se debe a lesiones de los vasos ilíacos comunes o internos, especialmente si la circulación colateral está comprometida. Puede ser causada por estenosis aislada de la arteria glútea superior, incluso en ausencia de ateromatosis, debido a compresión arterial a nivel del canal suprapiriforme.
- Bursitis trocantérea: Inflamación de la bolsa trocantérea por acciones repetitivas, causando dolor difuso y profundo en la región lateral del muslo.
- Bursitis isquiática: Inflamación de la bolsa isquiática debido a microtraumas por estrés repetido, provocando dolor que aumenta con el movimiento del glúteo mayor.
- Ciática: Dolor, debilidad, entumecimiento u hormigueo en la pierna, causados por lesión o compresión del nervio ciático. Las causas incluyen el síndrome piriforme, hernia de disco, enfermedad degenerativa de los discos, o lesión/fractura de la pelvis.
- Síndrome piriforme: También llamado síndrome del glúteo profundo o “neuritis de la cartera”, se caracteriza por una combinación de síntomas que afectan la cadera, la nalga y la parte superior del muslo, relacionados con la irritación del nervio ciático a nivel del músculo piriforme.