La hipotermia (HT) accidental se define como el descenso no intencionado de la temperatura corporal central (TCC) por debajo de los 35°C. Aunque es una entidad relacionada con el frío y típicamente asociada a zonas del mundo con inviernos severos, también se observa en climas templados e incluso en los meses de verano. Puede acompañar a otras situaciones como traumatismos, ahogamientos, enterramientos por avalancha de nieve, sepsis, enfermedades metabólicas, endocrinológicas o cerebrovasculares.
La temperatura corporal refleja el equilibrio entre la producción y la pérdida de calor. El calor se genera por el metabolismo celular, especialmente en el corazón y el hígado, y se pierde por la piel y los pulmones a través de procesos como la evaporación, radiación, conducción y convección. La pérdida de calor por convección en ambientes de aire frío y la pérdida de calor conductivo en un medio como el agua son los mecanismos más comunes de la HT accidental.
El manejo de la HT accidental ha logrado avances sustanciales, mejorando significativamente el pronóstico. La mortalidad hospitalaria de víctimas con HT grave ha disminuido considerablemente en las últimas décadas, gracias en gran parte a la instauración del soporte vital extracorpóreo (SVEC).
Clasificación y Evaluación de la Hipotermia
El parámetro fisiológico más estandarizado para diagnosticar y clasificar la gravedad de la HT es la TCC. Se considera HT leve cuando la TCC está entre 32 y 35°C, moderada entre 28 y 32°C y severa cuando es inferior a los 28°C. Algunos expertos incluyen la HT profunda (TCC entre 20 y 24°C) o modifican la leve (temperatura de 36°C en presencia de traumatismo).
Sistema Suizo para la Clasificación Prehospitalaria
El sistema alternativo suizo para la clasificación prehospitalaria de la HT estima la TCC mediante la observación de signos clínicos, proporcionando una estratificación de la gravedad sin necesidad de medir la TCC, lo cual es a menudo difícil en la zona de rescate. Mediante la observación del nivel de consciencia y de los signos vitales se identifican 5 grados de HT con su correspondiente relación con la TCC estimada:
- Leve (grado I o HT I): víctima consciente y temblando (35-32°C).
- Moderado (grado II o HT II): víctima somnolienta que no tiembla (32-28°C).
- Grave (grado III o HT III): víctima inconsciente pero con signos vitales presentes (28-24°C).
- Profunda (grado IV o HT IV): muerte aparente, por ausencia de signos vitales (13,7-24°C).
- Irreversible (grado V o HT V): muerte irreversible por HT: cuerpo totalmente congelado (<9-13°C).
La mayor limitación del sistema suizo es la variabilidad fisiológica individual, lo que hace que la estimación de la TCC basada exclusivamente en signos clínicos sea una aproximación. El temblor y el nivel de consciencia pueden verse afectados por factores como la edad, el género, la composición corporal, dolencias acompañantes o la administración de fármacos.
Medición de la Temperatura Corporal Central
Las zonas corporales de medición, en orden decreciente de invasividad, son la arteria pulmonar, el esófago, la vejiga, el recto, el epitímpano, la boca y la piel. La medición más fiable se encuentra en la arteria pulmonar, pero no está aconsejada por su invasividad y la posibilidad de desencadenar arritmias.
- La esofágica es una medición mínimamente invasiva, bien correlacionada con la temperatura de la arteria pulmonar y de gran utilidad para controlar la evaluación y el tratamiento de víctimas con disminución del nivel de consciencia.
- La epitimpánica se correlaciona bien con la temperatura de la carótida. Es útil en víctimas que respiran de forma espontánea, pero no se recomienda en presencia de temperaturas exteriores muy bajas, agua o nieve en el conducto auditivo externo, inestabilidad hemodinámica o parada cardíaca.
- La rectal y vesical no están recomendadas fuera de ambientes calientes ni en el recalentamiento de víctimas inconscientes debido a posibles infravaloraciones o sobrevaloraciones.
- La medición en la boca o en la piel solo es útil en normotermia.
El termómetro de flujo de calor es un método novedoso, de medición no invasiva, que en las UCI refleja con precisión la TCC. Si esta precisión se demostrara en la gestión prehospitalaria, podría ser útil para evaluar y controlar el tratamiento de la HT.
Temperatura como Guía para el Tratamiento
Aunque la TCC es un parámetro estandarizado para clasificar la HT, su descenso se acompaña de una gran variabilidad clínica individual. Como no siempre es posible medir la TCC en la atención prehospitalaria, se recomienda que los factores clave para guiar el tratamiento sean el nivel de consciencia, la intensidad de los escalofríos y la estabilidad hemodinámica basada en la presión arterial y el ritmo cardíaco. La medición de la TCC sirve para proporcionar información útil adicional.
Manejo Prehospitalario de la Hipotermia Accidental
En el ámbito prehospitalario se recomienda:
- Reanimación de alta calidad de toda víctima en parada cardíaca, independientemente de la temperatura corporal.
- Instaurar medidas para detener la pérdida de calor.
- Iniciar el recalentamiento.
- Prevenir el colapso del rescate y el efecto de recaída (afterdrop).
- Elegir adecuadamente el hospital de referencia de acuerdo con la situación clínica y hemodinámica de la víctima.
El soporte vital extracorpóreo ha revolucionado el recalentamiento de víctimas con inestabilidad hemodinámica o paro cardíaco, con tasas de supervivencia que han llegado al 100%.
Hipotermia. Urgencias más frecuentes en Nefrourología
Aislamiento y Recalentamiento
Mantener la TCC es una prioridad. Envolver el cuerpo de la víctima con materiales aislantes, durante y después del rescate, tiene como objetivo evitar más pérdidas de calor. Las mayores pérdidas de calor se producen por la exposición al frío ambiental de la cabeza y cuello y el contacto directo de la víctima con el suelo o la camilla.
En la actualidad se acepta que el recalentamiento prehospitalario es seguro y ventajoso, y que los sistemas de aislamiento más eficaces combinan el aislamiento con una barrera de vapor. La barrera de vapor protege frente a la convección y evaporación y se puede hacer con material plástico de burbujas, mantas aislantes, plásticos, bolsas de basura o cualquier otro material que sirva para crear una capa impermeable y hermética, excluyendo siempre la cara para facilitar la respiración.
En víctimas con ropa seca se coloca como la capa más exterior. Si está mojada y no se puede cambiar, colocar la barrera entre la ropa húmeda y las capas exteriores secas podría ser una medida eficaz. Aunque son necesarias más investigaciones para demostrar su verdadera eficacia, no cambiar la ropa mojada sería una medida altamente beneficiosa, ya que implicaría movilizar menos a la víctima, eludir exponerla al frío ambiental y reducir el riesgo de una nueva caída de la TCC.
El temblor y los movimientos activos (siempre que estén indicados) siguen siendo mecanismos muy eficientes para la producción de calor y para el recalentamiento de víctimas conscientes y con capacidad de movimiento (HT I). El temblor, que aumenta el gasto energético y los requerimientos de oxígeno, además de incómodo para las víctimas, obliga a la administración de líquidos y alimentos calientes y altos en hidratos de carbono.
Actuación ante Hipotermia en Parada Cardiorrespiratoria (PCR)
Las guías de práctica clínica (GPC) sobre reanimación cardiopulmonar en adultos coinciden en aconsejar inducir hipotermia terapéutica en pacientes inconscientes que han recuperado la circulación espontánea tras una parada cardiorrespiratoria. Los documentos recomiendan comenzar con la HT “lo antes posible” (idealmente en las primeras 6 horas tras la recuperación del pulso), valorando su inicio en el medio extrahospitalario.
La temperatura corporal a conseguir estaría en torno a los 32-34ºC. No se debe enfriar por debajo de los 32ºC, ya que el sobre-enfriamiento puede conllevar peores resultados. Se considera aconsejable una duración de 24 horas para la hipotermia terapéutica, aunque si se presentaran complicaciones podría acortarse a un periodo de entre 12 y 24 horas.
Métodos de Enfriamiento y Recalentamiento
Se describen diversos métodos de enfriamiento:
- Métodos extracorpóreos: entre ellos la utilización de mantas térmicas.
- Enfriamiento intravascular: con catéteres endovasculares o infusión de líquidos fríos. La infusión de 30 ml/kg de solución salina o solución de Hartmann a 4ºC disminuye la temperatura central en aproximadamente 1,5ºC y esta técnica puede ser utilizada para iniciar el enfriamiento en el ámbito prehospitalario.
- Bolsas de hielo y/o toallas húmedas: son métodos de bajo coste, pero pueden requerir más tiempo, dar lugar a mayores fluctuaciones de la temperatura y no permiten controlar el recalentamiento.
En la fase de mantenimiento, se prefiere un método de enfriamiento con monitorización efectiva de la temperatura para evitar fluctuaciones. Hasta el momento, no hay datos que indiquen que una técnica de refrigeración específica aumenta la supervivencia en comparación con cualquier otra técnica de enfriamiento.
La administración de fluidos intravenosos fríos (generalmente 30-40 ml/kg de fisiológico al 0,9% o solución de lactato sódico compuesta, enfriados a 4ºC), por su sencillez y rapidez de aplicación, es la técnica más utilizada por los dispositivos de emergencias extrahospitalarios y los servicios de urgencia hospitalarios para la inducción de la HT. Habitualmente a este método se asocia el uso de bolsas de hielo colocadas en axilas, ingles y alrededor del cuello y la cabeza. Estas técnicas han mostrado ser seguras y eficaces, pero tienen la dificultad de mantener la hipotermia, por lo que luego se deben asociar otros métodos que mantengan al paciente en la temperatura deseada.
Para mantener la HT se dispone de técnicas de superficie o métodos invasivos endovasculares. En la práctica clínica se emplea habitualmente la combinación de métodos intravasculares y de superficie.
Parada Cardíaca por Hipotermia Accidental y RCP Prolongada
En la parada cardíaca por hipotermia, la reanimación cardiopulmonar debe prolongarse hasta que se recupere una temperatura corporal normal. El organismo responde a la hipotermia con una disminución general del metabolismo, hecho que protege a los tejidos de la hipoxia. Debido a ello, en los casos de parada cardíaca por hipotermia está justificado prolongar la reanimación más allá de los límites temporales que se recomiendan para los pacientes normotérmicos.
El pilar básico de tratamiento de la hipotermia grave es el recalentamiento. Hoy en día se dispone de diversos métodos para recalentar a un enfermo. Aunque los métodos más invasivos consiguen un recalentamiento más veloz, su supuesta superioridad sobre otros métodos menos invasivos no está demostrada.
Caso Clínico de Éxito
Un caso notable en España describe la reanimación cardiopulmonar con éxito más larga notificada hasta ahora (3 horas) en un paciente con hipotermia accidental y parada cardíaca. Para recalentar el cuerpo se utilizó una combinación de métodos poco invasivos: recalentamiento activo externo con una tobera de aire caliente, lavado gástrico y vesical con suero caliente e infusión de suero fisiológico caliente. Este caso demuestra que es posible tratar satisfactoriamente la parada cardíaca por hipotermia mediante estos métodos de recalentamiento, rápidos de instaurar y accesibles en cualquier hospital.
Este caso también constató que puede conseguirse la desfibrilación eléctrica a una temperatura de 26ºC, netamente inferior a los 30ºC que se suele mencionar al respecto.
| Tipo de Recalentamiento | Descripción | Velocidad | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Pasivo Externo | Aislamiento, protección contra el frío | Lento | Adecuado para hipotermia leve (pacientes temblorosos) |
| Activo Externo | Mantas térmicas, aire caliente, bolsas de hielo en áreas específicas (para HT), líquidos calientes IV | Moderado | Útil para hipotermia leve a moderada, inicio en prehospitalario |
| Activo Interno (Mínimamente Invasivo) | Lavados gástricos, vesicales, pleurales o peritoneales con suero caliente; oxígeno humidificado caliente | Moderado a Rápido | Eficaz y accesible en muchos hospitales, como en el caso clínico descrito. |
| Activo Interno (Invasivo) | Circulación extracorpórea (ECMO), toracotomía con irrigación mediastínica | Rápido | Recomendado para casos graves con PCR, pero requiere infraestructura especializada y puede retrasar el inicio del tratamiento. |
Consideraciones Adicionales sobre la Hipotermia Terapéutica
El control de temperatura está recomendado para pacientes que han sufrido una parada cardíaca, pero la evidencia al respecto es contradictoria. La hipotermia terapéutica es la única intervención neuroprotectora de la práctica habitual, y la fiebre ha demostrado ser un factor de riesgo de muerte tras PCR, aunque la evidencia no es concluyente.
Las guías de práctica clínica más recientes (ERC 2021 y AHA 2020) recomiendan el control de temperatura para prevenir el daño cerebral hipóxico-isquémico en pacientes en coma tras la parada cardíaca extrahospitalaria (PCEH) que se presente con cualquier tipo de ritmo, pero con un nivel de evidencia bajo.
Existen estudios que comparan la hipotermia terapéutica con objetivo de temperatura 33 °C con la normotermia con tratamiento precoz de la fiebre (objetivo ≤ 37,8 °C). Estos estudios no han demostrado diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a supervivencia o pronóstico neurológico. Sin embargo, no se puede utilizar esto como motivo para abandonar el uso del control de temperatura en estos pacientes, ya que el estudio compara dos estrategias de control de temperatura y no la hipotermia con un grupo control sin control de temperatura.
Es importante destacar que la calidad de la RCP en los estudios ha sido muy alta, lo que puede influir en los resultados. Los pacientes con PCR más prolongadas y reanimación de peor calidad, que tienen mayor riesgo de presentar mal pronóstico neurológico, probablemente se beneficien en mayor medida de la hipotermia terapéutica.
En conclusión, aunque los estudios recientes no han encontrado diferencias entre la hipotermia terapéutica (33 °C) y la normotermia con tratamiento precoz de la fiebre (≤ 37,8 °C) en pacientes en coma tras PCEH, parece claro que es necesario evitar la hipertermia en este tipo de pacientes. Sin embargo, aún quedan dudas sobre cuál es la temperatura objetivo adecuada.
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